Anestesi Pada Operasi Mata - Catatan Dokter

Post Top Ad

Responsive Ads Here

Anestesi Pada Operasi Mata

Share This
Anestesi Pada Operasi Mata
 
I. PENDAHULUAN

Operasi mata pada pediatrik lebih banyak dilakukan sebagai suatu prosedur yang elektif. Operasi mata emergensi paling sering berkaitan dengan trauma okuli. Umumnya operasi mata pada anak-anak dilakukan dengan anastesi umum oleh bagian spesialisasi mata dibandingkan dengan bagian spesialisasi anak. Pada umumnya spesialis anastesi yang memberikan jasa anastesi. Apabila ini menjadi suatu kasus, sangatlah penting bahwa seorang anastesi harus mempunyai keterampilan anastesi pediatrik dan ruangan operasi telah dilengkapi dengan peralatan yang spesifik. Kondisi mata abnormal pada anak-anak yang paling sering terjadi adalah strabismus. Adapun kondisi lain yang melibatkan anastesi antara lain kelainan katarak kongenital, glaukoma kongenital, ptosis, trauma tembus mata, penyakit lakrimasi, ablasio retina, tumor orbita dan intra okuler, dan prematur retinopati. Seringkali, kelainan katarak kongenital dihubungkan dengan suatu sindrom pediatrik ( Sindrom Pierre Robin, Sindrom Treacher Collin, Sindrom Down, penyakit penimbunan glikogen, kelainan neuromuskuler, atau kraniosinostosis). Anastesi umum mungkin dibutuhkan untuk pemeriksaan yang simpel pada anak-anak yang tidak koperatif atau pada saat penatalaksanaan suatu tes khusus. (Misalnya elektroretinografi).

2. PERTIMBAGAN UMUM
2.1. TEKANAN INTRA OKULER

2.1. 1 Gambaran Umum
Tekanan intra okular (TIO) merupakan tekanan dihasilkan oleh isi komponen dari pada mata melawan pertahanan dindingnya. TIO dapat diukur secara langsung dengan tonometri. Tekanan ini bervariasi antara 10 dan 20 mmHg dan dikatakan abnormal apabila berada di atas 25 mmHg. Peningkatan sementara TIO memberikan konsekuensi kecil pada mata yang intak. Sebaliknya, adanya peningkatan TIO dalam jangka waktu yang lama, merupakan suatu observasi selama glaukoma, dapat menyebabkan kehilangan penglihatan secara progresif akibat perfusi arteri yang tidak adekuat yang dihasilkan olehh iskemiknya nervus optikus. Empat faktor penting yang mempengaruhi TIO : (1) Tekanan dari luar bola mata akibat kontraksi otot orbikularis okuli dan kekuatan otot ekstraokluler (dan proses pembentukan tumor); (2) Kongesti vena-vena pada mata ( terlihat timbul dengan batuk dan muntah); (3) kekakuan sklera; dan (4) perubahan isi bola mata. TIO umumnya diregulasi oleh humor akuous, baik itu dengan perubahan jumlah produksi ataupun drainase. Volume normal vitreus menetap hampir konstan dan tidak memberikan perubahan kompensasi, walaupun volume vitreus dapat dimanupulasi secara terapeutik dengan agen osmotik aktif seperti manitol.

2.1.2 Produksi dan Drainase Humor Akuous

Humor akuous merupakan cairan yang jernih dengan kandungan protein (0,2g/L) yang menempati ruang anterior (0,25 mL pada orang dewasa) dan ruang posterior (0,05 mL). Konsentrasi glukosa, urea, dan bikarbonat lebih rendah dibandingkan di dalam darah; namun konsentrasi klorida, sodium dan laktat lebih tinggi. Humor akuous mempunyai pH sekitar 7,1 sampai 7,2, dan berat jenis 1,002 sampai 1,004. Secara fisiologis, produksi humor akuous dapat mencapai sekitar 2 µL/menit, utamanya (duapertiga) pada ruang posterior oleh badan-badan siliar dengan proses sekresi aktif yang melibatkan baik itu anhidrase karbonik dan sistem sitokrom oksidasi. Filtrasi pasif dari vena-vena pada permukaan anterior di iris akan menetap sepertiganya. Humor akuous mengalir dari ruang posterior melalui apertura papillaris ke ruang anterior, dimana akan bercampur dengan akuous yang dihasilkan oleh iris. Kemudian akan mengalir ke bagian perifer ruang antrerior dan keluar pada bola mata melalui sistem trabekuler, kanalis schlem dan sistem vena episklera. Suatu jaringan penghubung chanel vena akan mendrainase ke vena cava superior dan atrium kanan. Obstruksi pada bagian manapun dari sistem aliran balik vena dari mata ke atrium kanan akan menghalangi drainase akuous dan menyebabkan peningkatan TIO.

2.1.3 Faktor - Faktor Fisiologis Yang Mempengaruhi Tekanan Intra Okuler

Autoregulasi berlangsung pada retina dan sirkulasi koroid, oleh karena itu aliran darah tetap konstan dalam suatu batas luas dari tekanan perfusi rata-rata. Peningkatan tekanan darah sistolik secara tiba – tiba menyebabkan peningkatan TIO sementara hingga outflow akuous mengakomodasi peningkatan tersebut. Penurunan tekanan arteri sistemik menurunkan TIO, namun hal ini secara signifikan hanya ketika tekanan sistolik turun sampai 90 mmHg atau kurang dari 90mmHg pada orang dewasa. Kongesti vena dapat mengakibatkan suatu peningkatan TIO, secara primer oleh karena peningkatan pada volume vena-vena intraokuler (utamanya vena – vena pada koroid), akan tetapi juga dapat disebabkan oleh penurunan drainase episklera ( dimana diperbaiki dengan posisi kepala lebih tinggi 20 derajat). Hiperkapnia, hipoksemia, sampai pada pengeluaran yang kurang, peningkatan TIO utamanya disebabkan oleh kongesti vena koroid. Kedipan mata menghasilkan peningkatan sementara TIO sekitar 19 mmHg, namun kedipan dengan kekuatan yang besar menghasilkan peningkatan yang mencapai 50 mmHg.

2.1.4. Anestesi Dan Tekanan Intra Okuler

Peningkatan TIO manapun, biasanya oleh karena suatu peningkatan volume pembuluh darah koroid, dapat menyebabkan hilangnya vitreus , prolaps lensa, dan pengeluaran darah ketika mata dibuka, sehingga menyebabkan kehilangan penglihatan.
Obat – obat anastesi : seluruh obat-obatan yang mendepresi sistem saraf pusat, meliputi barbiturat, propofol, benzodiazepin, narkotik, obat – obat neuroleptik, dan anastesi volatil, cenderung menurunkan TIO dari 20 sampai 30 % ( 3 sampai 6 mmHg). Halotan menurunkan TIO dengan cara menurunkan aliran darah koroid, sedangkan propofol mengurangi produksi humor akuous. Ketamin diasumsikan dapat meningkatkan TIO namun kenyataannya berlawanan. Opioid tidak mempunyai efek atau menurunkan sedikit TIO. Pelumpuh otot non depolarisasi menyebabkan penurunan kecil ataupun tidak ada perubahan TIO. Sebaliknya, 1 mg/kg intravena suksinilkolin meningkatkan TIO sekitar 8 mmHg. Antara 5 sampai 7 menit, penurunan ke batas nilai normal TIO biasanya terjadi. Mekanisme yang disarankan meliputi kekuatan kontraksi otot – otot ekstra okuler, dilatasi vaskuler koroid, dan kontraksi otot-otot polos orbita. Sebelum pengobatan dengan asetozolamid, lidokain dan pelumpuh otot non depolarisasi hanya mengurangi suksininil kolin, menginduksi peningkatan TIO.

Teknik anastesi : Intervensi fisik, seperti preoksigenasi lewat posisi face mask yang tidak tepat, laringoskopi dan intubasi, analgesia yang tidak adekuat dan anastesi yang terlalu ringan, dapat menyebabkan peningkatan TIO. Anastesi yang dalam, relaksasi otot, dan metode obtunding intubasi akan memberikan respon secara efisien yang berlawanan dengan peningkatan ini. Penggunaan laringeal mask airway menyebabkan TIO meningkat namun lebih ringan dibandingkan dengan intubasi. Posisi pasien juga mempengaruhi TIO : drainase vena mengalami perbaikan dengan meninggikan kepala pasien sekitar 15 derajat dibandingkan dengan posisi horisontal. Ekstubasi yang disertai batuk dan sumbatan trakeal tube berkaitan dengan peningkatan TIO, dimana perlangsungannya singkat dan tidak ada konsekusensi klinik dengan mata yang intak.

Anastesi regional : Retrobulbar / intrakonal ( Peningkatan tekanan retrobulbar) dan volume peribulbar yang besar ( peningkatan tekanan intraorbita) injeksi anastesi lokal menyebabkan suatu peningkatan TIO. Peningkatan ini berlangsung sementara dan akan kembali pada nilai normal setelah beberapa menit kemudian. Bagaimanapun, prosedur blok lebih baik dihindari pada trauma mata terbuka.

2.1.5 Pengaruh Prosedur Operasi Terhadap Tekanan Intra Okuler

Pemberian topikal (midriatik, miotik) atau obat-obatan sistemik dapat mengubah TIO, baik itu akibat efek secara langsung terhadap ukuran pupil atau pembentukan dan drainase akuous. Tekanan dari luar selama pemeriksaan, baik itu menggunakan spekulum kelopak mata, dan fiksasi sutura untuk mengimobilisasi mata dapat meningkatkan TIO sementara. Irigasi intraokuler dan penekanan sklera memicu perubahan besar TIO.
Gas insoluble (Haksaforid sulfur SF6, perfluoropropan C3F8, oktafluorosiklobutan C4F8) umumnya diinjeksikan untuk menggantikan tempat vitreus dan post operasi tamponade internal (bentuk komplikasi dari ablasio retina yang membutuhkan vitrektomi). Mengikuti pemberian injeksi ini, nitrogen, oksigen dan karbondioksida, dimana normalnya berpisah dari sekitar cairan jaringan, menjadi difus diantara gas injeksi, dan volume gas total meningkat. Ekpansi gelembung gas berlanjut sampai tekanan parsial konstitusi dari gelembung gas seimbang dengan yang berada di sekitar kompartemen cairan. Ekspansi minimal gelembung post operasi dapat dicapai dengan suatu konsentrasi gas-udara 40 % untuk heksofluorid sulfur (SF6) dan 17 sampai 20 % untuk perfluoropan (C3F8). Mengikuti fase ekspansi, gelembung secara gradual dihilangkan namun tetap ada selama 10 hari (heksafluorid sulfur) samapi 3 minggu (perfluoropropan (C3F8) dan oktafluorosiklobutan (C4F8))
Ketika digunakan untuk anastesi, nitrous oksida bercampur difus ke dalam gelembung sulfur heksafluoride (SF6) sampai batasan dimana melampaui difusi SF6 ke dalam jaringan. Dengan 70 % N2O/30% oksigen, gelembung akan meningkat ukurannya 3 kali lipat; hal ini dapat dihindari apabila N2O dihentikan 15 menit sebelum injeksi SF6. Akan tetapi jika N2O tidak dimatikan sebelum operasi berakhir, terdapat kemungkinan suatu penurunan TIO pada saat N2O dikeluarkan secara difus dari gelembung dan tubuh; tamponade internal dengan SF6 tidak dapat menigkatkan terjadinya robekan retina. Setelah injeksi gas intravena, N2O sebaiknya dihindari untuk sekitar 5 hari, utamanya apabila pasien harus dioperasi lanjutan kembali.

2.2. REFLEKS OKULOKARDIAK

Refleks Okulocardiak (OCR) digambarkan pada tahun 1908. Refleks ini merupakan suatu refleks vagal trigeminal yang dipicu oleh suatu traksi pada otot – otot ekstra okuler (utamanya rektus medialis). Suatu manipulasi bola mata, dan peningkatan tekanan intraorbita. Jalur persarafan melibatkan mekanoreseptor perifer dan reseptor regangan, serat aferen yang berjalan sepanjang saraf oftalmikus ( saraf siliaris yang panjang dan pendek), gaglion Gasser, dan dorongan nukleus trigeminal, saraf internuklear pada nukleus motorik saraf vagus, serat eferen yang berjalan pada nervus vagus, dan berakhir pada reseptor muskarinik pada organ – organ perifer, utamanya jantung.

OCR lebih sering ditemukan pada anak – anak, insidennya bervariasi dari 16 sampai 82 %. Operasi starbismus pada anak – anak dipersiapkan dengan atropin dapat diasosiasikan dengan suatu insiden OCR sampai setinggi 90 %. Traksi yang tiba-tiba dan menetap lebih refleksogenik dibanding secara bertahap, progresif, traksi halus dan perlahan – lahan. Secara karakteristik, OCR menghilang ketika regangan otot berhenti dan timbul apabila traksi oleh otot yang lain pada mata yang sama atau mata yang berbeda. Secara khusus, pada anak – anak, OCR terjadi lebih kuat dibandingkan dengan reflek vasovagal sehubungan dengan laringoskopi. Pasien yang tidak timbul aritmia selama intubasi selanjutnya dapat mengalami OCR mengikuti traksi daripada otot, adanya blok periokuler, trauma pada mata, atau tekanan langsung pada jaringan yang menetap pada apeks orbita. OCR dapat terjadi selama lokal ataupun anastesi umum hiperkarbia dan hipoksemia dapat memperbesar insiden dan tingkat keparahannya. OCR atikal, atau sindrom Marcus Gunn disebabkan oleh manipulasi palpebra atau jaringan periorbita selama operasi. Umunya penelitian OCR pada operasi strabismus membutuhkan penggunaan halotan. Tidak diketahui apakah OCR timbul sesering penggunaan sediaan volatil yang lain atau dengan N2O - teknik narkotik. Sevofluran dapat mengurangi insiden OCR dibandingkan dengan halotan, akan tetapi ketamin atau propofol tidak.

Gambar 66.1 Jalur persarafan yang terlibat pada refleks okulokardiak

1. Nukleus sensori utama nervus trigeminal (N.V)
2. Keempat ventrikel
3. Nukleus motorik Nervus Vagus (X)
4. Nervus Trigeminal
5. Ganglion Gasseri
6. Nervus Vagus (X)
7. Nervus yang mendepresi jantung (x, jalur efferen)
8. Nervus siliaris panjang dan pendek (jalur aferen)
9. Stimulus
10. Ganglion siliaris
11. Nervus Okulomotorik (III)
12. Cabang oftalmikus dari Nervus trimenius (V)

Walaupun manifestasi paling banyak dari refleks okulokardiak adalah sinus bradikardi, rentetan besar disritmia jantung dapat timbul, meliputi irama jungtional, irama atrial ektopik, kontraksi ventrikel prematur multifokal, pacemaker, irama idioventrikuler, asistol dan takikardi ventrikel. Kelemahan OCR merupakan mekanisme pertahanan fisiologis dimana respon frekuensi jantung atau dimodifikasi mengikuti traksi ekstraokuler yang menetap dan berulang. Suatu variasi manuver untuk menghalangi atau menghentikan refleks okulokardiak. Dikemukakan, namun tidak dapat dibuktikan efektif konsisten, aman dan dipercaya. Perlindungan paling efisien dengan pemberian atropin secara intavena sebelum terjadinya rangsangan pada saat opersi.
Atropin 0,02 mg/kg secara intravena sampai dosis maksimum 0,6 mg dan glikopirolate 0,01 mg/kg seimbang dengan kefektifannya. Blok retrobulbar dapat efektif namun teknik ini tidak umum digunakan pada anak – anak. Pemberian lidokain topikal 1 mg/kg pada rektus medial diyakinkan dapat mengurangi insindens OCR selama operasi mata juling pada anak – anak.
Pengobatan OCR tergantung pada tingkat keparahannya. Penurunan kecil frekuensi jantung dapat ditolerir apabila tidak diikuti dengan hipotensi secara signifikan. Bagaimanapun, pada kasus sinus baradikardi yang berat atau hipotensi, ahli bedah sebaiknya menghentikan manipulasi pada mata. Bradikardi merupakan kondisi yang mengkhawatirkan apabila frekuensi jantung kurang dari 100 detak/menit pada anak kecil dan kurang dari 60 detak/menit pada anak yang lebih tua. Frekuensi dan irama biasanya akan kembali pada kondisi batas standar ketika traksi dihentikan. Kemudian Atropin 0,01 sampai 0,02 mg/kg iv, sebaiknya diberikan sebelum akhir operasi. Disaritmia ventrikuler membutuhkan 1 sampai 2 mg/kg lidokain intravena. Haruslah lebih ekstra berhati – hati ketika memberikan atropin selam disaritmia yang disebabkan oleh OCR karena kekacauan dan irama yang membahayakan pernah dilaporkan. Atropin sebaiknya hanya diberikan setelah manipulasi bola mata dan irama jantung telah kembali normal. Dengan manipulasi yang berulang, bradikardi lebih kurang terjadi, mungkin kedua kalinya kelemahan OCR terletak pada pusat level kardioinhibitor.

Refleks okulorespiratori merupakan refleks lain yang ditimbulkan oleh stimulasi okuler menyebabkan bradipneu, pola pernapasan yang tidak teratur, dan apneu. Jalur aferen sama untuk OCR akan tetapi stimulus ini didorong oleh pusat pernapasan pada sistem otak dan serat aferen berjalan sepanjang nervus phrenikus dan saraf pernapasan lainnya. Refleks ini tidak dapat diinhibisi dengan pemberian atropin.

2.3 IMPLIKASI ANASTESI PADA PENGOBATAN OKULER : OBAT – OBATAN ABSORBSI OKULER TOPIKAL

Pengobatan topikal oftalmikus secara potensial diabsorbsi ke dalam sirkulasi sistemik dan dapat menyebabkan efek samping sistemik yang tidak diinginkan. Satu tetes dari tetes mata tipikal yang komersil mempunyai volume yang berkisar antara 50 – 75 µl; dimana bioavailalabilitas maksimal dicapai hanya dengan ukuran tetesan 20 µl. Pemberian berapa kali tetesan dalam waktu yang sama tidak menghasilkan suatu efek yang lebih besar namun hanya memungkinan terjadinya toksisitas pada pasien jika aliran yang berlebihan memasuki sistem eksretoris lakrimalis. Walaupun obat – obatan diabsorbsi melalui kornea dan konjungiva, namun yang lebih penting dan absorbsi cepat dapat terjadi melalui membrane mukosa hidung, mulut dan gastrointestinal setelah obat – obatan ini ditransfer ke apparatus lakrimalis. Oleh karena itu, sumbatan pada duktus lakrimalis dengan memberikan tekanan pada kantus mata bagian dalam secara kuat akan menurunkan absorpsi sistemik. Absorbsi dari mukosa hidung menghindari efek awal oleh hati. Oleh karena itu, efek samping sistemik yang konsisten dapat disebabkan oleh obat-obatan topikal, utamanya ketika digunakan secara jangka panjang. Seperti halnya obat-obatan antiglaukoma.
3. ANESTESI : PRINSIP UMUM

3.1 PENILAIAN PREOPERATIF

Banyak pusat pelayanan membutuhkan visite preoperatif yang terpisah sebelum hari operasi; dimana yang lainnya menemukan bahwa evaluasi yang hati-hati oleh staf bedah diikuti dengan screening telepon, biasanya adekuat. Suatu kuesioner diisi oleh orang tua untuk memperbaiki penilaian preoperatif. Mayoritas paling banyak pada pasien pediatric adalah ASA I. Bagian kecil dari pasien mempunyai penyakit kongenital dengan kelainan sistemik. Pasien dengan penyakit sickle cell homozygous (HbSS) atau sifat sickle cell dan hemoglobin C (HbSC) sering kali timbul dengan komplikasi okuler (perdarahan vitreus, ablasio retina) dimana membutuhkan operasi vitreoretina. Kesulitan intubasi dapat diantisipasi pada kebanyakan penyakit congenital. Resiko apnu setelah anestesi umum lebih besar pada bayi eks-prematur yang usianya kurang dari 44 minggu postkonsepsi dan dibutuhkan perawatan.

Tes hemoglobin preoperative hanya dibutuhkan pada tiga kelompok pasien: (1) anak-anak berusia kurang dari 1 tahun; (2) anak-anak dengan resiko penyakit sickle cell namun tidak pernah dites untuk penyakit tersebut; (3) anak-anak dengan penyakit sistemik. Premedikasi sebaiknya diperketat pada anak-anak dengan kekhawatiran yang berlebihan atau gangguan emosional. Pedoman puasa pada pasien anak-anak biasanya dilakukan pada prosedur operasi oftalmik. Intak cairan dibolehkan 2 sampai 3 jam sebelum operasi. Pemberian vagolitik untuk menghindari terjadinya reflek okulokardiak tidak dibutuhkan pada kebanyakan pasien pediatrik.

Endoftalmitis merupakan komplikasi mayor operasi intraokuler. Pencegahan antibioprofilaksis diindikasikan pada kasus trauma okuler, komplikasi intraoperatif, kecacatan vitreus), implantasi lensa intraokuler sekunder, dan pasien dengan resiko infeksi sedang (diabetes, pasien imunodefisiensi). Antibiotik dapat diberikan secara subkonjungtival, intra kamerular, atau injeksi intravitreus sebagai tambahan pemberian parenteral.

3.2 PERIODE INTRAOPERATIF

Induksi dapat dicapai dengan menggunakan inhalasi atau sediaan intravena. Oleh karena akses masuk ke jalan napas dibatasi selama operasi, maka biasanya dilakukan suatu intubasi trakeal, walaupun masker laryngeal (utamanya reinforced version) tersedia. Pemasangan trakeal tube yang ideal pada operasi mata, mengarahkan sistem anestesi pernapasan tersebut menjauhi lapangan operasi. Laryngeal mask (LMA) mempunyai beberapa keuntungan pada anak-anak dengan kondisi jalan napas yang sulit. Hal ini lebih sesuai pada anak-anak yang lebih besar yang membutuhkan prosedur operasi yang pendek. Konsentrasi halotan yang dibutuhkan lebih rendah pada saat insersi, dan hindari penggunaan pelumpuh otot, tekanan pada ekstubasi dan iritasi jalan napas setelah intubasi.

Desflurane dan sevoflurane cenderung menggantikan halotan sebagai sediaan isofluran inhalasi yang digunakan untuk anestesi rumatan. Pilihan antara ventilasi spontan dan control dipengaruhi oleh ukuran dan usia anak sebagai standar ukuran untuk memperkirakan lama operasi. Anestesi inhalasi volatile mendepresi ventilasi pada dosis yang berlebihan dan pada anak kecil atau yang sakit, efek ini dapat timbul berlebihan dan dapat merugikan anak secara keseluruhan dan tekanan intraokuler secara khusus. Penatalaksanaan ventilasi yang terkontrol lebih disukai. Level anestesi yang stabil dibutuhkan untuk pemantauan konsentrasi volume tidal akhir anestesi volatile. Untuk kebanyakan prosedur oftalmik yang menyakitkan, diindikasikan fentanil 1-2 𝜇g/kg atau dosis setara dengan alfentanil lain atau sufentanil dan menghasilkan kenyamanan pada proses pemulihan yang cepat. Setelah induksi anestesi umum atau 30 menit sebelum akhir operasi, pemberian antiemetik (droperidol 75 𝜇g/kg atau metoklopramid 0,25 mg/kg) direkomendasikan untuk pencegahan mual dan muntah post operasi (PONV) pada operasi dengan resiko tinggi dan apabila pasien mempunyai riwayat PONV atau gangguan keseimbangan sebelumnya.
3.3 PERIODE POST OPERATIF 

Masalah paling banyak dijumpai di area pemulihan adalah kegelisahan, mual, muntah, dan nyeri. Setelah operasi dimana digunakan pipa trakea, batuk dan sumbatan dapat dihindari apabila ekstubasi dikeluarkan pada saat anak dalam anastesi yang cukup sehingga tidak memberikan respon terhadap gerakan tube di dalam laring. Pencegahan ini kritis berkaitan dengan peningkatan tekanan arteri dan vena dan TIO, dan kecenderungan peningkatan perdarahan dari luka atau ke dalam mata. Teknik operasi oftalmik modern menyebabkan peningkatan TIO yang kecil dan sementara, peningkatan yang kurang berbahaya dibanding dengan sebelumnya. Apabila LMA telah digunakan, maka tidak digunakan pada anak-anak yang sadar atau lebih baik dengan menggunakan anestesi yang dalam. Bagaimanapun hal ini tidak akan menimbulkan perbedaan apapun mengenai insiden komplikasi antara metode yang satu dengan yang lainnya.
Anak-anak lebih gampang terkena hipoksia dibandingkan orang dewasa, dan mereka sebaiknya diberikan oksigen sampai pulih seperti semula. Muntah merupakan komplikasi postoperasi yang paling sering terjadi setelah operasi mata. Pada anak-anak usia lebih dari 2 tahun, insiden terjadinya PONV setelah operasi strabismus antara 40-90%. PONV biasanya timbul setelah kembali ke ruangan, selama perjalanan pulang ke rumah, atau dirumah antara 2-8 jam postoperative dan dapat berlanjut sampai 24 jam. Muntah secara berkala dapat menunda keluar dari rumah sakit atau terjadi setelah perawatan hari pertama. Pada suatu penelitian terhadap 10.000 pasien pediatrik yang membutuhkan penggunaan ambu saat operasi, PONV sejauh ini merupakan alasan tunggal paling banyak untuk rawat inap. Alasan yang mungkin untuk peningkatan insiden PONV meliputi traksi otot-otot ekstraokuler, distorsi penglihatan, intak cairan yang lebih dini post operatif, dan melibatkan jalur labirin. Ada hubungan yang signifikan antara OCR dan PONV; anak-anak dengan OCR positif adalah 2,6 kali lebih cenderung muntah dibandingkan dengan mereka tanpa refleks OCR. Perasaan nyeri yang hebat post operatif dan penatalaksanaannya mempunyai efek yang positif terhadap PONV. Dianjurkan pemberian cairan secara oral pada anak-anak yang mengalami pemulihan setelah operasi strabismus meningkatkan insidens PONV dibandingkan dengan anak – anak yang minum hanya ketika minta. Kebijakan instruksi untuk intake cairan oral sebelum pasien keluar mungkin tidak dibenarkan. Akan tetapi pada anak-anak keluar dari rumah sakit tanpa minum, kebanyakan akan muntah ketika minum pertama kali di rumah dan insidens PONV menjadi sama.



Jenis Tindakan Pengobatan

Medikasi dan / Efek

Profilaksis

·     
Droperidol 75 µg sebelum atau selama operasi
·     
Dimenhidrinat 0,3 – 0,5 mg/kg setelah induksi
·     
Ondansentron 0,10 – 0,15 mg/kg sebelum atau selama operasi
·     
Pengobatan profilaksis hanya pada anak-anak dengan resiko
tinggi PONV

Premedikasi Atropin atau Glikopirolat

Tidak mengurangi insidens PONV

Anastesi Dasar Propofol

Mengurangi timbulnya PONV hanya selama jam pertama post operatif

Pengobatan Kuratif

·     
Metoklopramid IV 0,15 mg/kg, atau
·     
Ondansentron IV 0,10-0,15 mg/kg

Tabel Pengobatan Profilaksis dan kuratif pada mual dan muntah post operatif


3.3.1 Pencegahan Dan Penanganan Mual Dan Muntah Post Operatif
Beberapa penanganan telah diajukan untuk pencegahan PONV (Tabel 66-2). Pemberian profilaksis atropine atau glikopirolat tidak mengurangi insiden PONV. Penurunan muntah yang signifikan telah diobservasi dengan pemberian trimeprazine oral atau diksirazine IV. Droperidol telah diteliti pada sejumlah penelitian; pada dosis 75 µg/kg dapat mengurangi insiden PONV dari 60% ke 25%. Metoklorpramide pada dosis 0,25 mg/kg sama efektifnya dengan droperidol. Dimenhidrinat, suatu reseptor H-I antagonis, telah digunakan baik untuk pencegahan dan penanganan muntah postoperative (POV) pada anak-anak dalam beberapa dekade. Hal ini secara signifikan mengurangi insiden muntah selama 24 jam postoperative dan tidak berkaitan dengan sedasi yang lebih panjang atau efek bertolak belakang lainnya. Scopolamin sebagai bentuk transdermal telah menunjukkan insiden PONV pada anak-anak yang menjalani operasi strabismus. Terdapat juga peningkatan insiden sedasi yang signifikan dan mulut kering pada pasien yang dirawat. Ondansetron dan granisetron, reseptor antagonis 5-HT3 spesifik, telah dievaluasi untuk penanganan profilaksis dan kuratif PONV; kedua secara signifikan mengurangi insiden PONV pada 24 jam pertama, namun efek ini menghilang setelah 24 jam. Dosis ondansetron yang optimal, dan mempunyai variasi dari 0,05 mg/kg – 0,25 mg/kg. Ondansetron dosis rendah ditambah dengan dexametason sama efektifnya untuk pencegahan PONV dengan ondansetron dosis tinggi.

Teknik anastesi yang digunakan pada operasi strabismus secara konsisten mempengaruhi insiden dari PONV. Menghindari penggunaan opioid pada intraoperatif dan postoperative, mengurangi penggunaan obat inhalasi, nitrous oksida dan penggunaan propofol untuk induksi dan pemeliharaan kesemuanya mengurangi insiden PONV. Efek dari propofol dipertanyakan. Pada satu penelitian, penggunaan propofol untuk induksi dan pemeliharaan tidak berbeda dari total insiden PONV setelah 6-24 jam operasi dibandingkan kombinasi thiopental-isofluran. Waktu paruh yang singkat dari propofol mungkin dapat menjelaskan mengapa efek antiemetik profilaksis bertahan hanya beberapa jam setelah operasi. Lebih jauh lagi anastesi dengan propofol meningkatkan insiden refleks okulokardiak selain antikolinergik. Dengan mempertimbangkan efek samping yang potensial atau nyata dari penggunaan antiemetik, kebanyakan ahli anestesi berpendapat bahwa profilaksis sistemik untuk PONV tidak menjamin terjadinya emesis postoperatif. Walaupun demikian, penggunaan antiemetik profilaksis intraoperatif hendaknya digunakan pada anak-anak dengan riwayat PONV yang berat.


Tingkatan Nyeri

Medikasi dan / Efek

Tidak Ada Nyeri atau Nyeri Ringan

·     
Pemeriksaan dengan anestesi
·     
Katarak
·     
Obstruksi duktus lakrimalis

Nyeri Sedang

·     
Glaukoma
·     
Strabismus
·     
Cedera ocular
·     
Operasi endo-ocular vitreoretinal

Nyeri Berat

·     
Pengobatan retinoblastoma
·     
Enukleasi
·     
Kryoterapi (glaucoma, operasi ablasi retina)
·     
Ablasio retina (operasi ab externo)

Faktor yang terlibat


Peningkatan tekanan introkular
Tabel Tingkatan Nyeri Selama Operasi Oftalmologi

3.3.2. Penanganan Nyeri Postoperatif
Intensitas nyeri postoperatif tergantung dari operasi yang dilakukan. Obat-obat analgetik yang sering digunakan, dosis dan waktunya dapat dilihat pada tabel 66-4. Untuk nyeri ringan sampai sedang dan pada saat anak sadar dengan penuh, analgetik oral seperti asetaminofen cair atau asetaminofen dengan kodein, biasanya adekuat. Asetaminofen rektal digunakan jika rute oral tidak dapat digunakan oleh karena mual dan muntah. Asetaminofen oral dengan kodein (120 mg asetaminofen dan 12 mg kodein/5 ml) dapat bekerja dengan baik untuk nyeri sedang. Dosisnya adalah 5 mL untuk grup usia 3-6 tahun dan 10 mL untuk grup usia 7-12 tahun. Nonsteroid anti-inflamatory (NSAID) merupakan analgetik yang efektif untuk operasi mata dan dapat mengurangi penggunaan narkotik. Oleh karena asetaminofen dan NSAID bekerja pada sisi yang berbeda dan toksisitasnya tidak tampak, mungkin kombinasi obat analgetik akan berguna.

Untuk nyeri berat, narkotik harus digunakan. Pada ruang pemulihan, fentanyl 1-2 µg/kg mungkin merupakan alternatif yang lebih baik dibandingkan morfin. Diruangan, nyeri berat dikontrol baik dengan penyuntikan morfin IV secara intermitten atau jika tersedia pengawasan yang memadai dilakukan infus opioid secara kontinyu. Pemberian bolus intravena mempunyai kelemahan akan terjadinya fluktuasi pada level plasma dan harus digunakan pada interval yang sering. Infusi morfin IV kontinyu efektif untuk bayi dan anak-anak pada semua usia. Dosis awal morfin 25 sampai 75/µg diikuti dengan drips 0,015 mg/kg/jam (usia kurang dari 6 bulan ) atau 0,025 mg/kg/jam untuk pasien yang lebih besar. Dosis harus bersifat individual dan dititrasi berdasarkan tanda klinis.Pasien kontrol analgesia (PCA) dapat dilakukan pada anak-anak berumur lebih dari 6 sampai 7 tahun namun jarang menjadi diindikasikan. Morfin merupakan obat pilihan untuk PCA. Loading dosis 0,025 sampai 0,10 mg/kg biasanya diberikan sebelum melakukan PCA. PCA pump biasanyadiset dengan dosis bolus dengan batas 0,01 sampai 0,02 mg/kg dan lockout time interval 6-8 menit. Dosis maksimal biasanya berkisar antara 0,05 sampai 0,10 mg/kg/jam.

Nyeri berat post operatif yang tidak diharapkan membutuhkan penilaian oftalmik untuk menegakkan diagnosa dan mengatasi suatu komplikasi operasi atau suatu peningkatan tekanan intra okuler. Pengobatan peningkatan IOP dengan asetozolamid efisien untuk menghilangkan nyeri okuler.

3. 4 ANESTESI REGIONAL

Anestesi regional mempunyai peranan yang terbatas dalam operasi mata pada pediatrik. Bagaimanapun, pada beberapa kasus yang terseleksi, seperti pada dewasa muda yang dapat bekerjasama, anestesi umum telah digunakan untuk strabismus atau operasi palpebra. Salah satu keuntungan dari anestesi umum adalah analgesia yang tetap bertahan setelah operasi.


Penanganan Nyeri Post Operatif

Medikasi dan / Efek

Analgesia Ringan

·     
Acetaminofen Oral 15 – 0 mg/kg setiap 4 jam
·     
Rektal 30 – 40 mg/kg setiap 4 jam
·     
Asetamiofen (120 mg) Oral kelompok 3 – 6 tahun : 5 ml
·     
Dengan kodein (12mg) per 5 mL kelompok 7 – 12 tahun : 10 ml

Obat – Obatan Nonsteroid Anti-Inflamasi

·     
Ibuprofen Oral 8 – 10 mg/kg setiap 6 jam
·     
Niflumik acid Rektal 200 mg setiap 12 jam ( 6 – 30 bulan )
·     
400 mg setiap 12 jam untuk anak – anak 30 bulan sampai 12 tahun
·     
Diklofenak Oral atau rektal 1 – 15 mg/kg setiap 12 jam
·     
Ketofen IV 1 mg/kg setiap 8 – 12 jam selama 48 jam
·     
Ketorolak IV 0,75 – 1,0 mg/kg setiap 6 jam selama 48 jam

Opioid

·     
Fentanil IV 1 – 2 µg/kg hanya di ruang pemulihan
·     
Morfin IV : Bolus: 25 – 75 µg/kg setiap 3 – 4 jam, Drips: 0,02 – 0,03
m/kg/jam, Pasien Kontrol Analgesia pada anak-anak berusia lebih dari 6 tahun
: dosis bolus 0,01 – 0,025 mg/kg, interval 8 menit, dosis maksimum 0,05 –
0,10 mg/kg/jam

Tabel Penanganan nyeri post operatif


Banyaknya komplikasi yang berat pada anestesi rerobulber maka diganti dengan anestesi peribulbar tapi jarang digunakan pada anak-anak (umumnya pada anak besar). Anestesi peribulbar mencakup suatu ekstrakonal mid orbit injeksi periokular dari gabungan anestesi lokal. Akinesia dan anestesi pada mata mencakup anestesi pada saraf kranialis III, IV, VI (motorik), VII (otot orbikularis okuli) dan V1 dan V2 (sensorik). Anestesi yang berhasil mengakibatkan akinesia pada otot-otot ekstraokuler dan anestesi pada struktur-struktur mata. Pada kebanyakan kasus, bagian superficial pada tiap injeksi cukup untuk menghilangkan rasa nyeri pada cabang terminal dari nervus facialis, yang menyebabkan paralysis dari otot orbikularis okuli. Anestesi sub-tendon digunakan oleh ahli bedah mata dengan analgesia postoperatif yang efektif pada beberapa kasus operasi mata seperti operasi vitreoretinal.


4. PENANGANAN ANESTESI PADA KELAINAN-KELAINAN SPESIFIK

4.1 KATARAK PADA ANAK-ANAK

Katarak pada anak-anak kira-kira 15-20% menyebabkan kebutaan pada daerah-daerah industri. Pada umumnya, opasitas dari kedua lensa dihubungkan dengan kelainan sistemik atau herediter, kecuali katarak bilik mata depan, posteriorlentikonus, dan hiperplasia vitreus primer persisten tidak berhubungan dengan masalah ekstraokuler. Sekitar sepertiga pasien mempunyai dasar genetik atas kataraknya. Sekitar 8-25% dari katarak kongenital adalah diturunkan dan paling sering secara autosomal dominan. Katarak yang diturunkan secara X-linked dapat diketahui tapi biasanya muncul bersama penyakit lain seperti penyakit Fabry’s atau sindrom Lowe’s. Terapi katarak pada bayi dan anak-anak mempunyai tahap pemilihan terapi yang berbeda dan teknik operasi yang berbeda dibandingkan pada orang dewasa. Tidak ada penanganan anestesi yang spesifik pada bayi dan anak-anak yang akan dioperasi katarak. Akan tetapi, seorang dokter harus memperhatikan pasien sebelum dioperasi mengenai kemungkinan adanya sindrom-sindrom yang berhubungan dengan jantung-paru atau kelainan neurologik (terutama pasien dengan katarak kongenital) atau jalan nafas yang susah. Pada awal masa setelah operasi, inflamasi dikontrol dengan menggunakan steroid topikal. Untungnya, infeksi jarang terjadi setelah operasi katarak pada bayi. Tetapi penggunaan antibiotik topikal tetap diberikan beberapa minggu setelah operasi. Kebutuhan penghilang nyeri setelah operasi adalah minimal pada anak-anak.

Etiologi Katarak Pada Anak-Anak
  • Sporadik : 30% dari katarak kongenital
  • Herediter : Autosomal dominan atau resesif, X-inked (umumnya)
  • Infeksi : maternal Rubella, citomegalovirus, varisela, herpes simpleks, mumps, toxoplasmosis, siphilis
  • Prematur : Retinopati prematur
  • Sekunder : Trauma mata, penggunaan obat (kortikosteroid), radiasi
  • Penyakit mata Persisten : hyperplastic primary vitreus (PHPV), aniridia kongenital, koloboma, persisten pupillary membranes, lensa ektopik, mikroftalmus, anomali peter’s, uveitis (juvenile rheumatoid arthritis), retinal displasia, tumor intraokuler, retinitis pigmentosa
  • Berhubungan Penyakit metabolik : galaktosemia, defisiensi galaktokinase, dengan penyakit sindrom Alport’s, hipoglikemia, hipokalsemia, hemositonuri, sistemik penyakit Fabry, penyakit Farber, penyakit Gaucher, sindrom Nieman-Pick, penyakit Tay-Sachs (gangliosidose), sindrom Zellweger, penyakit Nieman-Pick (gangguan penyimpanan glikogen tipe II), sindrom Laurence-Moon-Biedl, mukopolisakarida (sindrom Hunter, sindrom Hurler, sindrom Maroteaux-Lamy, sindrom Morquio-Ullrich, sindrom Sanfilippo), penyakit gangguan penyimpanan glikogen (penyakit Van Gierke, penyakit Pompe, penyakit Refsum).
  • Gangguan Craniofacial dan Mandibulofacial : sindrom Crouzon, sindrom Apert, oksicephali, sindrom Goldenhar, sindrom Hallermann-Streiff, sindrom Pierre Robin, sindrom Treacher Collins.
  • Kelainan sistem vena sentral: sindrom Cockayne, disencephali splanchnocystica (sindrom Meckel-Gruber), sindrom Alurence-Moon-Biedl, sindrom Marinesco-Sjorgen, penyakit Norrie, penyakit Mobius (diplegi wajah kongenital), sindrom Usher, sindrom von Hippel-Lindau.
  • Penyakit otot : sindrom Kearns-Sayre (oftalmoplegi eksternal progresif kronik), miotoni distrofi (penyakit Steinert’s)
  • Penyakit tulang : sindaktili, polidaktili, kelainan jari, sindrom Hallermann-Streiff, sindrom Pierre Robin.
  • Kelainan jaringan ikat : Sindrom Marfan, Sindrom wagner-Stickler
  • Penyakit ginjal : Sindrom Lowe
  • Penyakit kulit: sindrom Conradi, diskeratosis kongenital, sindrom Golz, inkontinensia pigmenti (penyakit Bloch-Sulzberger), sindrom LEOPARD, sindrom Rothmund-Thomson, sindrom Smith-lemli-Opitz, sindrom Steven-Johnson, sindrom Werner.
  • Yang lainnya: sindrom Kartagener, sindrom Kearns-Sayre (kelainan mitokondrial), sindrom Potter, progeria (sindrom Hutchinson-Gilford), penyakkit Riley-Day, sindrom Rubinstein-Taybi.

4.2 GLAUKOMA KONGENITAL
4.2.1 Insiden dan Gejala Klinik
Glaukoma adalah suatu keadaan yang karakteristiknya berupa peningkatan tekanan intraokular mengakibatkan berkurangnya aliran darah kapiler ke saraf optikus disertai kehilangan jaringan optik dan fungsinya. Sekitar 90% kasusnya adalah bilateral. Glaukoma dapat terjadi secara primer jika berhubungan dengan kelainan perkembangan dari sudut iridocorneal (trabekulodisgenesis), secara sekunder jika berhubungan dengan penyakit sistemik. Ketika muncul pada usia 3 tahun diklasifikasikan sebagai glaukoma infantil, 50% merupakan tipe primer. Glaukoma juvenil muncul pada usia lebih dari 3 tahun dan umumnya tipe sekunder.
4.2.2 Terapi dan Survei
Pengukuran IOP dan penilaian okular secara seksama, umumnya dengan menggunakan anestesi umum pada pasien-pasien usia muda. Induksi dengan masker dibutuhkan tetapi karena obat inhalasi dapat menurunkan IOP maka pengukuran dilakukan dengan dosis yang rendah dan dilakukan sebelum laringoskopi atau intubasi trakea. Ketamin (premedikasi ditambahkan atropin) kadang-kadang digunakan oleh ahli anestesi karena dapat menurunkan IOP. Meskipun tidak ada terapi anestesi yang berpengaruh pada glaukoma anak-anak tetapi perlu diperhatikan dengan seksama hubungannya dengan kelainan sistemik herediter yang terdapat pada kurang dari 10% kasus. Diperiksas juga kelainan mata yang lain dan efek sistemik dari obatobat anti glaukoma. Atropin IV dan neostigmin mungkin aman untuk mengembalikan blok neuromuskular pada pasien-pasien dengan glaukoma karena obat-obat ini pada dosis tertentu mempunyaiefek minimal pada ukuran pupil dan IOP.
4.3 STRABISMUS
Operasi strabismus adalah operasi yang paling sering dilakukan pada operasi mata anak-anak. Strabismus pada bayi muncul pada usia 6 bulan dan dapat diketahui pada beberapa minggu setelah kelahiran. Strabismus yang didapat secara sekunder karena trauma pada saraf okulomotoris atau kelainan sensorik, seperti gangguan refraksi, katarak, atau kasus-kasus lain mempuyai visus yang buruk. Insidens dari strabismus tinggi pada pasien-pasien dengan disfungsi sistem vena sentral seperti serebral palsy, meningomyelocele dengan hidrosephalus, stadium-stadium tertentu pada retinopathy prematur, dan cranial nerve palsies karena trauma. Kebanyakan pasien dengan strabismus tampak sehat. Terapi mungkin dapat dengan non-operatif. Termasuk penggunaan kacamata, prisma dan terapi tambahan. Akan tetapi koreksi dengan operasi adalah terapi yang paling efektif, meskipun pada kenyataannya membutuhkan lebih dari satu kali operasi untuk koreksi akhir. Usia optimal untuk melakukan operasi masih diperdebatkan. Beberapa ahli mata merekomendasikan operasi otot mata sebelum usia 2 tahun sehingga mata yang terpengaruh dapat tumbuh sampai visus normal dan diharapkan kedua mata dapat menjadi stereopsis. Akan tetapi beberapa anak tetap tidak dapat dikoreksi kejulingannya sampai usia lebih tua. Operasi dengan berbagai teknik dilakukan untuk melemahkan pergerakan otot-otot ekstraokuler dengan memindahkan insersi pada bola mata (resesi) atau menguatkan otot ekstraokuler dengan mengeliminasi sedikit tendo atau otot (reseksi). Beberapa pasien mungkin membutuhkan terapi ulang karena kedua mata keluar dari garis normal beberapa waktu setelah operasi. Anestesi untuk operasi strabismus mempunyai beberapa masalah yang serius, seperti terjadinya miopati pada mata, peningkatan resiko spasme otot masseter atau malignan hipertermi, gabungan agen myorelaksan dengan tes-tes otot saluran mata, dan peningkatan frekuensi dari refleks okulokardiak dan mual muntah setelah operasi.
4.3.1 Operasi Strabismus dan Hipertermia Malignan
Beberapa kasus krisis hipertermi malignan (MH) telah dilaporkan selama operasi strabismus dan ptosis. Akan tetapi peningkatan insidens dari hipertermi malignan pada anak-anak yang dioperasi strabismus masih kontroversi. Berita tentang hipertemi malignan masih membingungkan karena terdapat juga peningkatan frekuensi dari (1) henti jantung pada bayi yang tidak diketahui menderita distrophy Duchene dan (2) spasme otot masseter setelah pemberian suksinil kolin. Sebagai konsekuensinya, pemberian suksinil kolin harus dicegah pada operasi juling, dan intubasi harus diberikan dibwah pengaruh anestesi inhalasi dalam, dan lidikain 4% topikal ke laryng dan sekitarnya dengan menggunakan obat pelumpuh otot non depolarisasi. Beberapa peneliti menganalisis penggunaan anestesi yang menguap bukanlah suatu kontraindikasi untuk operasi strabismus seiring peningkatan resiko dari hipertermi malignan yang tidak dapat diselesaikan.

4.3.2 Perelaksasi Otot dan Tes Saluran Mata yang dipaksakan
Kerugian klinik yang lain dari penggunaan suksinil kolin adalah pencampuran dengan tes saluran yang dipaksakan (FDT). Tes ini dilakukan untuk membedakan paresis otot dan pergerakan bola mata yang dipaksakan. Kebanyakan ahli bedah menginginkan blok neuromuskular digunakan sebagai bagian dari teknik anestesi untuk menekan tonus otot. Karena suksinil kolin dicampur dengan FDT, penggunaannya dikontraindikasikan kurang dari 20 menit sebelum tes atau suatu teknik harus dikerjakan untuk mencegah penggunaannya. Seperti telah disebutkan pada bagian awal, suksinil kolin harus dicegah untuk operasi strabismus dan digunakan agen non depolarisasi.
4.3.3 Adrenalin Topikal
Larutan adrenalin digunakan secara topikal pada operasi strabismus untuk menimbulkan vasokonstriksi pada konjungtiva dan mengurangi efek samping perdarahan selama operasi. Absorpsi sistemik adrenalin melalui rute ini biasanya cepat dan ahli bedah harus waspada terhadap dosis adrenalin yang digunakan. Dosis adrenalin yang dianjurkan selama operasi mata umumnya 1:1000 (0,1%) dan 1:10.000 (0,01%). Satu tetes larutan ini mengandung kira-kira 50 µg dan 5 µg adrenalin. Dosis maksimum adrenalin untuk penggunaan topikal adalah 500µg atau kira-kira 10 tetes untuk 1:1000 pada anak kecil, lebih baik menggunakan larutan adrenalin 1:10.000 dan untuk memantau secara hati-hati pemberian dalam jumlah banyak dan ECG selama pemberian.
4.3.4 Penilaian Hasil Jahitan
 
Beberapa ahli bedah menggunakan penjahitan yang mungkin diatur pada saat pasien sadar setelah operasi. Hal ini pada pencegahan awal tidak diinginkan koreksi yang berlebihan atau koreksi yang kurang pada periode setelah operasi. Teknik ini digunakan pada anak-anak yang kooperatif, biasanya usia 12 sampai 13 tahun, yang mana telah dijelaskan pada anak menjelang operasi. Penilaian dibuat dalam 24 jam setelah operasi. Disarankan untuk memakai teknik anestesi umum untuk mendapatkan penyembuhan yang cepat. Anestesi total melalui IV dengan propofol atau anestesi inhalasi dengan sevofluran dibolehkan pada prosedur ini. Penilaian dibuat segera setelah pasien sadar di kamar operasi. Persiapan penilaian, anestesi lokal diberikan pada kedua mata, biasanya 3 tetes tetrakain 1% selama 5 menit. Kesejajaran dari mata diperhatikan sesuai keadaan duduk pasien lalu beri 1 tetes 0,1% larutan adrenalin tepat pada mata yang akan dinilai untuk mengurangi perdarahan yang dapat muncul dengan memperbaiki jaringan.

4.3.5 Anestesi Regional
Anestesi regional jarang digunakan pada operasi strabismus anak-anak. Anestesi peribulbar atau sub-tendon hanya dapat dilakukan pada anak-anak yang lebih tua dan kooperatif. Salah satu keuntungannya adalah nyeri yang berkurang setelah operasi.

4.3.6 Implikasi Anestesi pada terapi dengan Toksin Botolinum tipe A
Toksin botolinum tipe A digunakan (jarang pada anak-anak) untuk terapi non opertif pada strabismus. Anak-anak usia lebih tua mungkin dapat bekerja sama dibawah pengaruh anestesi topikal seperti pada orang dewasa. Anak-anak yang tidak dapat bekerjasama atau anak-anak yang lebih muda membutuhkan sedasi yang lebih dalam atau anestesi umum dengan intubasi atau sungkup laryngeal.
4.3.7 Penanganan Setelah Operasi

Setiap anak harus mengetahui salah satu atau kedua matanya akan ditutup setelah operasi, terhambat atau penglihatan berkurang secara sekunder karena mata ditutup atau penggunaan salep dapat menakutkan anak setelah mereka tersadar dari pengaruh anestesi. Akan tetapi, untuk mengurangi proses inflamasi dan nyeri selama 24 jam pertama, anak-anak disarankan untuk tetap menutup mata dan mengurangi pergerakan mata.
PONV adalah komplikasi tersering dari operasi mata. Pencegahan diberikan droperidol 75µg/kg secara IV, diberikan 30 menit sebelum operasi berakhir, ini efektif untuk menurunkan munculnya PONV dan tidak menghambat pasien untuk rawat inap (bisa untuk pasien yang langsung pulang). Hasil yang sama dilaporkan pada penggunaan lidokain 2mg/kg IV pada saat intubasi. Ondansetron adalah selektif serotonin antagonis merupakan antiemetik lain yang efektif untuk anak-anak dengan koreksi strabismus.
Nyeri setelah operasi strabismus biasanya bersifat sedang, tapi kadang anak-anak menggambarkan sebagai keadaan yang berat dan terlihat agak tertekan dan jadi kurang istirahat setelah operasi. Nyeri kebanyakan hanya di daerah konjungtiva dan obat tetes anti nyeri topikal (tetrakain) atau obat non steroid anti inflamasi dapat digunakan. Jika asetaminofen tidak memberikan hasil yang memuaskan, dapat diberikan ketorolak atau asetaminofen dengan kodein.
4.4 PEMERIKSAAN DIBAWAH PENGARUH ANESTESI
Bayi dan anak-anak membutuhkan pemeriksaan dibawah pengaruh anestesi untuk melakukan funduskopi langsung, pengukuran IOP, pengangkatan tumor intraokular atau intraorbital, atau pengukuran potensial visual. Beberapa pemeriksaan mungkin perlu diulang pada beberapa kali interval. Kebanyakan prosedur pemeriksaan singkat, tapi biasanya akses penuh pada wajah diperlukan oleh ahli bedah sehingga perlu dilakukan suatu intubasi trakeal atau penggunaan masker laryng. Pada situasi tertentu, kemungkinan dapat digunakan masker wajah: ini digunakan untuk anestesi provision pada pengukuran IOP dan perlu diperhatikan penempatan masker untuk mencegah penekanan pada mata. Seperti telah dikatakan sebelumnya, kebanyakan bahan anestesi menurunkan IOP.
4.5 OPERASI DUKTUS LAKRIMALIS
Operasi pada sistem drainase lakrimal mencakup:
(1) Probing dan irigasi (epifora kongenital)
(2) Insersi saluran silikon (laserasi kanalikuli dan sebagian atau stenosis intermitten pada sistem drainase lakrimal)
(3) Pengangkatan sakkus lakrimalis
(4) Dakriosistorhinostomi, suatu anastomosis pada sakkus lakrimalis ke mukosa nasal.

4.5.1 Probing Duktus Lakrimal
Waktu probing untuk obstruksi duktus nasolakrimal kongenital telah menjadi masalah yang kontroversi dalam beberapa tahun belakangan ini. Prosedurnya dapat dicapai di bawah anesthesia umum (kira-kira 5 menit) pada usia berapapun untuk obstruksi yang terjadi gangguan pasase probing ke dalam hidung. Jika probing ini gagal, prosedur cadangan yaitu kanulasi silicon atau dakriosistorhinostomi merupakan prosedur yang direkomendasikan. Induksi anesthesia dengan inhalasi (menggunakan nitrous oxide dan halotan atau sevoflurane), atau dengan thiopental atau propofol intravena. Cairan ini akan masuk ke kavum nasi dan faring, dan dapat diaspirasi oleh pasien yang teranestesia dan tidak sadar. Jika irigasi digunakan, maka dianjurkan untuk menggunakan intubasi trachea untuk melindungi jalan napas dan membatasi risiko aspirasi seperti pada akses operasi. Resiko aspirasi ini diturunkan dengan cara meletakkan anak pada posisi kepala-di bawah dan berbaring dengan salah satu sisi, untuk membantu drainase keluar dari mulut. Anestesia face-mask dapat diterima jika hanya probing yang dilakukan. Pada beberapa anak, probing duktus lakimal menginduksi bacteremia dengan organisme yang telah didaftar sebagai factor etiologi dari endokarditis infeksius. Beberapa peneliti merekomendasikan bahwa pasien-pasien yang memiliki risiko tinggi dari endokarditis menerima pemberian antibiotik profilaksis.
4.5.2 Penanaman Silikon Pada Duktus Lakrimal

Intubasi silicon nasolakrimal dilakukan di bawah anesthesia umum dengan intubasi trachea untuk melindungi jalan napas agar tidak terjadi perdarahan dari jaringan hidung selama pemasangan tube silikon atau rekonstruksi duktus. Penanaman spons faringeal posterior yang kecil dan lembab mencegah darah dari dalam hipofaring selama prosedur ini. Pada punctat kongenital dan agenesis kanalikular atau celah punctat, pemasangan bypass tube (Jones tube) dilakukan saat usia anak rata-rata 10 sampai 12 tahun.
4.5.3 Dakriosistorhinostomi

Dakriosistorhinostomi biasa dilakukan pada anak usia sekitar 4 tahun. Vasokonstriksi topikal pada mukosa hidung dengan epinefrin encer mengurangi jumlah darah yang hilang selama prosedur ini. Pertanyaan tentang jumlah darah yang hilang, khususnya pada anak yang lebih muda, menjadi sangat penting dan volume darah ini harus terus dipertahankan. Teknik anestesia yang digunakan tidaklah spesifik, kecuali kenyataannya bahwa ahli bedah akan memerlukan akses ke hidung untuk konfirmasi paten tidaknya probing dan adanya kemungkinan cairan hidung posterior atau darah mengalir ke dalam hipofaring selama prosedur ini dilakukan. Intubasi trakhea dan ventilasi mekanik adalah cara yang paling banyak dilakukan. Vasokonstriksi topikal pada mukosa hidung dapat digunakan untuk mengurangi perdarahan, namun dengan tetap mempertimbangkan absorbsi obat tersebut. Beberapa ahli menyarankan penggunaan paket faringeal utuk mencegah aspirasi pulmonal akibat darah dan irigasi cairan, jika memang hal tersebut terjadi, maka pemberi jasa kesehatan seharusnya mengingat untuk tetap meninggalkan salah satu ujung dari paket tersebut berada di luar mulut untuk mencegah terjadinya distraksi dan tetap meninggalkan paket tersebut dalam hipofaring. Posisi head-up yang ringan dapat membantu mengontrol perdarahan vena.

4.6 RETINOBLASTOMA

4.6.1 Insidens Dan Gambaran Klinis

Retinoblastoma merupakan keganasan okular pediatrik yang paling banyak ditemukan. Dengan insidens sekitar 1 dalam 20 000 kelahiran hidup, keganasan ini biasanya terdiagnosis selama 3 tahun pertama kehidupan. Sekitar 2/3 dari seluruh kasus bersifat unilateral dan seluruh kasus bilateral umumnya diturunkan. Gen yang bertanggung jawab terhadap terjadinya retinoblastoma dilokalisasi pada locus 13q14. Produk protein gen adalah nukleofosfoprotein yang memicu pertumbuhan sel, berfungsi sebagai gen supresor tumor atau antionkogen. Hanya satu gen retinoblastoma normal yang perlu untuk menekan pembentukan tumor. Perubahan kedua allel dibutuhkan untuk pertumbuhan retinoblastoma dan berbagai tumor ekstraokular lainnya. Tumor ini dapat berjalan di sepanjang saraf optikus ke otak dan bermetastase ke tulang, paru, dan kelenjar limfa. Tanda yang paling sering muncul mencakup refleks pupil putih (leukokoria), glaukoma, dan strabismus. Anak yang berasal dari keluarga dengan riwayat retinoblastoma herediter perlu dinilai dengan anetesia umum setiap 18 bulan, dan kemudian setiap 2 bulan sampai usianya mencapai 5 tahun.

4.6.2 Penanganan Terapeutik

Penanganan retinoblastoma bergantung pada ukuran dan luasnya neoplasma. Penanganannya mencakup krioterapi, fotokoagulasi, kemoterapi, terapi laser, radiasi (plaque radiation therapy, terapi radiasi external beam), baik tunggal maupun dengan kombinasi bergantung pada derajat tumor dan protokol pengobatan yang terlibat. Anak dengan retinoblastoma memerlukan pemberian anestesia ulangan untuk pengobatan dan pemeriksaan , biasanya setiap 6 bulan sampai usia 6 atau 7 tahun. Bergantung pada tipe dan durasi prosedur, maka beberapa teknik anestesia dinilai sesuai dengan tujuan ini. Teknik yang paling sering digunakan yaitu infus propofol intravena atau anestesia inhalasi dengan sevofluran. Ketamin harus dihindari karena pergerakan mata biasanya terjadi sehingga radiasi menjadi sulit dilakukan. Pasien sering berada pada tempat yang bergerak membuat kontrol jalan napas dengan pipa trakea atau masker laringeal menjadi perlu. External beam irradiation atau radioterapi plak episklera memerlukan proteksi jalan radiasi untuk anggota staf (lihat Bab 30). Jika enukleasi perlu dilakukan, maka insidens OCR yang menginduksi disritmia, cukup tinggi.

4.7 CEDERA MATA

4.7.1 Insidens Dan Evaluasi Klinis

Anak, jika dibandingkan dengan orang dewasa, lebih cenderung mengalami trauma mata. Anak laki-laki usia 11 sampai 15 tahun merupakan kelompok umur yang paling rentan. Sebagian besar cedera ini berhubungan dengan olahraga, mainan yang berpeluru (misalnya anak panah), tongkat, batu, dan senjata plastik (senjata BB). Cedera senjata BB merupakan penyebab utama yang paling banyak menimbulkan hilangnya penglihatan yang bersifat traumatik. Cedera okular ini dapat bersifat penetrasi atau non-penetrasi (dengan corpus alienum intraokular, dalam bilik mata depan atau belakang). Corpus alienum dalam bilik mata depan dan belakang ini diangkat melalui insisi pada daerah limbus korneosklera. Benda asing dalam vitreus dikeluarkan melalui insisi sklera. Fragment metal dikeluarkan dengan magnet; benda non-metalik dikeluarkan baik dengan forseps kecil atau dengan kombinasi vitrektomi dan suction. Kadang-kadang benda asing intralentikular tidak dikeluarkan di awal namun di waktu berikutnya, dan setelah katarak berkembang. Benda asing yang besar, khususnya untuk benda tembaga, dapat menghancurkan struktur mata, sehingga memerlukan enukleasi.

Luka gigitan hewan terkontaminasi dengan berbagai patogen aerobik atau anaerobik. Gigitan kucing memiliki risiko infeksi dua kali lipat lebih tinggi dibandingkan gigitan anjing, dengan patogen yang paling sering yaitu Pasteurella multocida. Patogen lainnya antara lain Staphylococcus aureus, Afipia felis, dan Rochalimea henselea. Penggunaan antibiotik profilaksis dalam penanganan luka non-infeksi merupakan cara yang masih dapat diterima dalam penanganan luka gigitan kucing namun hal tersebut masih ontroversi untuk luka gigitan anjing, kecuali jika penanganannya telah tertunda lebih dari 12 jam. Antibiotik yang direkomendasikan mencakup amoxicillin, asam klavulinat, dan siklin. Uveitis simpatetik dianggap sebagai salah satu sensitivitas otoimun terhadap pigmen uvea, sehingga menyebabkan fenomena inflamasi pada mata yang tidak terkena trauma, yang dapat berakhir dengan kebutaan. Pengangkatan mata dengan jaringan uvea yang prolaps dalam 10 hari terjadinya cedera, mengurangi perkembangan uveitis simpatetik pada mata kontralateral, namun harus dilihat kemungkinan penglihatan yang mengikuti repair mata yang terkena trauma. Untungnya insiden komplkasi buruk ini telah menurun dengan penggunaan steroid dan antibiotik.

4.7.2 Situasi ”Open Eye – Full Stomach”

Jika mata terbuka, tekanan isi bola mata menjadi sama dengan tekanan atmosfer; tekanan eksternal apapun atau peningkatan volume intraokular dapat menyebabkan ekstrusi isi okular bahkan melalui luka yang sangat kecil, yang mengarah pada hilangnya penglihatan secara permanen. Karena luka yang tembus dapat menyebabkan ekstrusi isi intraokular, maka tujuan anestesia adalah untuk mencegah pertambahan peningkatan tekanan intraokular.

Jika ada kemungkinan untuk menyelamatkan mata, maka penutupan luka sangat perlu dilakukan dalam beberapa jam setelah terjadinya trauma. Anak dengan cedera mata tembus sangat ketakutan dan sering menangis. Usaha-usaha yang dilakukan bertujuan untuk mencegah peningkatan tekanan vena akibat anak mengamuk, atau bahkan muntah. Peningkatan tekanan vena akan meningkatkan volume intraokular, keduanya dengan meningkatkan volume darah vena dalam mata dan dengan menekan outflow humor akuos. Di periode preoperatif, anak sebaiknya diletakkan di tempat tidur yang tenang dan memerlukan tambalan bilateral untuk meminimalkan pergerakan mata. Tambalan ini cukup menakutkan dan menimbulkan disorientasi untuk anak yang usia muda, yang dapat ditekan dengan kehadiran orang tua di dekat pasien dan penggunaan sedatif (benzodiazepine). Untuk anak yang nyeri, narkotika dapat digunakan sebagai obat anti emetik seperti droperidol. Meskipun jika makanan diberikan beberapa jam sebelum cedera, rasa takut dan agitasi akan menunda pengosongan lambung secara dramatik. Karena itu, anak harus dijamin memiliki lambung yang penuh. Namun, tidak dilakukan usaha untuk melewatkan pipa nasogastrik, yang dapat memicu peningkatan intraokular yang potensial. Sebagai profilaksis terhadap aspirasi dapat diberikan antasida, dan jika ada jalur intravena, anak juga dapat diberikan antagonis H2-reseptor (yang dapat diberikan secara oral) untuk menurunkan produksi asam lambung dan meningkatkan pH lambung. Sebagai tambahan, metoklopramide bermanfaat untuk menstimulasi peristaltik dan untuk memfasilitasi pengosongan lambung.

Penanganan anestesia untuk pasien ”open eye-full stomach” masih kontroversial, dan belum ada pendekatan tunggal yang ideal untuk hal tersebut. Metode yang berkembang untuk memproteksi terhadap aspirasi isi lambung harus diseimbangkan dengan pengaruh tekanan intraokular. Kehidupan anak sebaiknya tidak terganggu dengan adanya proteksi mata. Selama induksi anestesia umum, tekanan eksternal pada bola mata, yang disebabkan oleh aplikasi yang agresif dari masker anestesia, harus dihindari. Ketamin, yang dapat meningkatkan tekanan intraokular dikontraindikasikan pada cedera mata terbuka. Dengan menggunakan barbiturat atau propofol dan dosis intubasi dari pelumpuh otot non-depolarisasi sering dideskripsikan sebagai suatu metode pilihan untuk penanganan darurat pada ruptur bola mata. Penggunaan pelumpuh otot non-depolarisasi untuk memfasilitasi intubasi trakea masih kontroversial. Relaksasi maksimal tidak dapat dicapai dalam 60 detik, jika waktunya meningkat, maka jalan napas tidak dapat terproteksi. Pemberian dosis dua sampai tiga ED95 dari veroconium, atrakurium, rocuronium, atau mivacurium, memberikan intubasi dalam waktu 60 detik. Usaha laringoskopi prematur dan intubasi trachea dapat menyebabkan batuk, dan peningkatan intraokular yang dramatik. Hal ini sangat bermanfaat jika digunakan sebagai stimulator saraf perifer untuk menjamin bahwa usaha laringoskopi hanya jika terdapat relaksasi total. Pada sebagian besar kasus, pelumpuh otot non-depolarisasi merupakan pilihan yang tepat dibandingkan suksinilkolin. Namun, pada pasien dengan lambung yang penuh, suksinilkolin menawarkan keuntungan yang penting dengan onset yang cepat, kondisi intubasi yang sempurna, dan durasi kerja yang pendek.

Induksi dan intubasi yang cepat sulit dilakukan pada anak balita. Pada kasus ini, induksi anestesia dengan N2O/O2/sevoflurane atau halotane lebih dianjurkan. Intubasi selama anestesi halotan yang dalam atau sevofluran, dengan menggunakan tekanan krikoid, adalah efektif. Droperidol intravena dapat diberikan sebelum atau sesudah operasi dalam sebuah usaha untuk mencegah atau meminimalkan mual dan muntah postoperatif dan pemasangan pipa nasogastrik dilakukan di bawah pengaruh anestesia. Jika operasi telah selesai dan respirasi spontan telah dikembalikan, pipa trakhea dilepaskan seiring dengan sadarnya pasien, dengan posisi lateral, posisi kepala lebih rendah.

4.8 RETINOPATI PREMATUR

Sekitar 45% bayi prematur dengan berat badan kurang dari 1000 gr akan menyebabkan perubahan retina akut. Sekitar 80-90% dari kasus ini terjadi regresi spontan dari perubahan ini. Sisanya 10-20% akan berkembang hingga terjadi perubahan retina yang dapat menyebabkan kebutaan. Retinopati prematur akan berkembang secara bertahap, dengan stadium awal muncul 6-8 minggu setelah kelahiran. Pengobatan retinopati prematur biasanya memerlukan beberapa bentuk sedatif atau anestesia umum yang digunakan sebagai anestesia topikal yang dihubungkan dengan komplikasi kardiorespirasi yang lebih berat selama dan setelah operasi. Bayi yang diventilator untuk displasia bronkopulmonal, dapat disedasi dengan infus fentanil yang kontinu dan pelumpuh otot yang didapatkan dari pelumpuh otot non-depolarisasi. Bayi dengan bernapas spontan diatur dengan anestesia umum inhalasi dan PaO2 harus dipertahankan antara 60-80 mmHg.
5. KESIMPULAN
Pada sebagian besar pasien anak, aplikasi prinsip-prinsip dasar dari anestesia pediatrik berkaitkan dengan pengetahuan fisiologi dan patologi okular, akan memberikan penanganan yang aman dan berhasil pada operasi-operasi oftalmik pediatrik.



Terima kasih telah mengunjungi dan membaca artikel di website kami. Untuk mengikuti Update Artikel Kami, bisa dilakukan dengan Cara Subscribe Via Email atau Like Fanpage Kami atau melalui Aplikasi Berikut :

Line : https://line.me/R/ti/p/%40jfu9740t atau @jfu9740t

Telegram : https://t.me/catatandokter atau @catatandokter





Artikel Lainnya


loading...


No comments:

Post a Comment

Post Bottom Ad

Responsive Ads Here

Pages