Infertilitas - Catatan Dokter

Post Top Ad

Responsive Ads Here
DEFINISI

         Infertilitas merupakan ketidakmampuan untuk menghasilkan konsepsi dalam rentang waktu 1 tahun tanpa menggunakan alat kontrasepsi.(1)
           Menurut WHO, Infertilitas adalah penyakit system reproduksi yang didefinisikan sebagai kegagalan mencapai kehamilan klinis setelah 2 tahun berhubungan seksual teratur dan tanpa menggunakan alat kontrasepsi.(4)
              Dalam referensi lain, DHS (Demographic and Health Surveys) menyebutkan bahwa infertilitas adalah ketidakmampuan orang dengan usia produktif (15-49 tahun) untuk menjadi atau tetap hamil dalam waktu 5 tahun dari paparan kehamilan.(4)
             Namun, berdasarkan hasil survey dari National, Regional, and Global Trends in Infertility, disimpulkan bahwa infertilitas adalah ketidakmampuan untuk hamil dengan kelahiran hidup, dalam waktu 5 tahun dari paparan, berdasarkan status hubungan yang terikat dan konsisten, tanpa menggunakan kontrasepsi, tidak dalam masa menyusui, dan mempunyai keinginan untuk memiliki anak.(4)
             Menurut American Fertility Society (AFC), Infertilitas adalah ketidakmampuan pasturi untuk menghasilkan kehamilan setelah 1 tahun kawin dengan hubungan teratur dan tanpa alat kontrasepsi. (Tambahan dari bahan Kuliah FK Unhas, Prof. Dr. dr. Nusratuddin Abdullah, Sp.OG (K) )
 
Epidemiologi

Prevalensi wanita yang mengalami infertilitas sekitar 13% atau 10-15% pada pasangan usia reproduksi, dengan kisaran antara 7-28% bergantung pada usia.. Etnis atau ras tidak memiliki pengaruh yang signifikan terhadap prevalensi infertilitas. Namun, Insidensi infertilitas primer telah mengalami peningkatan dimana disaat yang sama terjadi penurunan insidensi infertilitas sekunder, yang sepertinya disebabkan oleh perubahan sosial seperti penundaan kehamilan.(3,5)

JENIS INFERTILITAS

Infertilitas Primer

Ketika seorang wanita tidak dapat melahirkan seorang anak, baik karena ketidakmampuan untuk hamil atau ketidakmampuan untuk membawa kehamilan sampai pada kelahiran hidup. Jadi wanita hamil yang mengalami keguguran spontan, ataupun kehamilan tanpa kelahiran hidup dianggap mengalami infertilitas.(4)

Infertilitas Sekunder

Ketika seorang wanita tidak dapat memiliki anak, baik karena ketidakmampuan untuk hamil atau ketidakmampuan untuk mempertahankan kehamilan hingga tercapai kelahiran hidup dimana sebelumnya berhasil mempertahankan kehamilan hingga tercapai kelahiran hidup, maka dia akan diklasifikasikan mengalami infertilitas sekunder. Jadi, mereka yang mengalami keguguran spontan berulang atau kelahiran mati, atau setelah kehamilan sebelumnya berhasil melahirkan kelahiran hidup kemudian tidak dapat membawa kehamilan untuk kelahiran hidup, akan dianggap mengalami infertilitas sekunder.(4) 


ANATOMI DAN FISIOLOGI REPRODUKSI
 
1. Reproduksi Pria

Fungsi esensial sistem reproduksi pria adalah sebagai berikut :

a)      Menghasilkan Sperma
Organ penghasil sperma, testis, tergantung di luar rongga abdomen dalam suatu kantong berlapis kulit, skrotum, yang berada di sudut antara kedua tungkai. Suhu yang lebih dingin di skrotum daripada di abdomen merupakan hal yang esensial bagi spermatogenesis. Kelainan anatomi seperti kriptorkidismus dimana testis tidak turun hingga dewasa atau tetap berada dalam rongga abdomen sehingga tidak mampu menghasilkan sperma hidup karena terganggunya proses spermatogenesis.(5)
            Proses spermatogenesis ini terjadi di dalam tubulus seminiferus. Sel leydig di ruang interstitial diantara tubulus ini mengeluarkan testosterone ke dalam darah yang berfungsi memaskulinisasi sistem reproduksi. Testosteron berperan dalam pematangan dan pemeliharaan keseluruhan saluran reproduksi pria, pembentukan karakteristik seks sekunder, dan libido.(5)
            Sekresi testosterone diatur oleh stimulasi hormon hipofisis anterior, yaitu luteinizing hormon terhadap sel Leydig dan melalui mekanisme umpan balik negative, testosteron menghambat sekresi gonadotropin.(5)
            Spermatogenesis memerlukan testosterone dan FSH. Testosteron merangsang pembelahan miosis dan meiosis yang dibutuhkan untuk mengubah sel germinativum diploid yang belum berdiferensiasi (spermatogonia) menjadi spermatid haploid yang belum berdiferensiasi. FSH lalu merangsang remodeling spermatid menjadi spermatozoa yang sangat khusus dan mampu bergerak. Sekresi LH dan FSH ini dikontrol oleh Gonadotropin Releasing hormone (GnRH) yang dihasilkan oleh hipotalamus.(5)
                Di tubulus seminiferus terdapat sel sertoli yang berfungsi melindungi, merawat, dan meningkatkan sel germinativum sepanjang perkembangannya. Sperma yang masih imatur dibilas keluar tubulus seminiferus ke dalam epididimis oleh cairan yang dikeluarkan sel sertoli. Epididimis dan duktus deferens menyimpan dan memekatkan sperma serta meningkatkan motilitas serta fertilitasnya sebelum ejakulasi.(5)

Alat Reproduksi Pria


b)      Menyalurkan Sperma ke Wanita

Sistem reproduksi pria dirancang untuk menyalurkan sperma ke saluran reproduksi wanita dalam suatu cairan pembawa, semen, yang kondusif bagi viabilitas sperma. Kelenjar seks tambahan pria yang sekresinya membentuk sebagian besar semen adalah vesikula seminalis, kelenjar prostat, dan kelenjar bulbouretra.(5)
Penis adalah organ yang digunakan untuk meletakkan semen pada wanita. Sperma keluar dari masing-masing testis melalui saluran reproduksi yang terdiri dari epididimis, duktus (vas) deferens, dan duktus ejakulatorius.(5)
Sewaktu ejakulasi, sperma bercampur dengan sekresi yang dikeluarkan oleh kelenjar-kelenjar aksesorius. Vesikula seminalis menyalurkan fruktosa untuk energi dan prostaglandin meningkatkan motilitas otot polos saluran reproduksi pria untuk meningkatkan transport sperma. Cairan vesikula seminalis juga membentuk sebagian besar semen. Kelenjar prostat menghasilkan cairan basa untuk menetralkan sekresi vagina yang asam dan kelenjar bulbouretra mengeluarkan mucus untuk pelumas.(5)

2. Reproduksi Wanita

Fungsi esensial sistem reproduksi wanita adalah sebagai berikut :
a)      Membentuk ovum
Ovarium dan saluran reproduksi wanita terletak di dalam rongga panggul. Saluran reproduksi wanita terdiri dari komponen-komponen berikut; dua oviduct (tuba uterina atau fallopii), yang berkaitan erat dengan kedua ovarium, mengambil ovum saat ovulasi (pelepasan ovum dari ovarium) dan berfungsi sebagai tempat fertilisasi (konsepsi).(5)
Ovarium mengambil peran ganda berupa oogenesis dan sekresi estrogen dan progesteron. Proses oogenesis terjadi dalam waktu antara usia 12-50 tahun, dari awal pubertas sampai menopause. Wanita lahir dengan jumlah sel germinativum yang terbatas dan tidak dapat diperbaharui.(5)
Oogenesis dan sekresi estrogen berlangsung di dalam suatu folikel ovarium selama paruh pertama setiap siklus reproduksi (fase folikuler) dibawah pengaruh FSH, LH, dan estrogen. Pada sekitar pertengahan siklus, folikel yang matang melepaskan sebuah ovum (ovulasi). Ovulasi dipicu oleh lonjakan LH yang ditimbulkan oleh estrogen kadar tinggi yang dihasilkan oleh folikel yang matang.(5)
Di bawah pengaruh LH, folikel yang telah kosong kemudian diubah menjadi korpus luteum yang menghasilkan progesteron dan estrogen selama paruh terakhir siklus (fase luteal). Unit endokrin ini mempersiapka uterus untuk implantasi seandainya ovum yang dibebaskan dibuahi.(5)
Jika fertilisasi dan implantasi tidak terjadi, maka korpus luteum akan berdegenerasi. Hilangnya dukungan hormon untuk lapisan dalam endometrium yang telah berkembang penuh ini menyebabkan lapisan tersebut berdisintegrasi dan terlepas, menghasilkan darah haid. Secara bersamaan fase folikuler baru kembali dimulai.(5)
Haid berhenti dan lapisan dalam uterus (endometrium) memulihkan diri di bawah pengaruh kadar estrogen yang terus meningkat dari folikel yang baru berkembang.(5)

b)      Menerima sperma
Vagina adalah saluran yang berotot dan dapat teregang yang menghubungkan uterus dengan lingkungan eksternal. Bagian terbawah uterus, serviks (leher rahim), menonjol ke dalam vagina dan mempunyai satu saluran kecil yang disebut kanalis servikalis. Sperma diendapkan di vagina oleh penis sewaktu berhubungan seks. Kanalis servikalis berfungsi sebagai jalur bagi sperma untuk mencapai tempat pembuahan di tuba uterina melaui uterus, dan ketika mengalami pelebaran hebat sewaktu persalinan berfungsi sebagai saluran bagi pengeluaran bayi dari uterus.(5)

c)      Mengangkut sperma dari ovum ke tempat penyatuan (fertilisasi atau konsepsi)
Fertilisasi terjadi di tuba uterina sewaktu telur yang dibebaskan dan sperma yang diletakkan di vagina dibawa ke tempat ini. Ovum yang telah dibuahi membelah secara mitotis. Dalam seminggu, ovum ini tumbuh dan berdiferensiasi menjadi blastokista yang mampu berimplantasi.(5)
Sementara itu, endometrium telah mengalami vaskularisasi yang intens dan dipenuhi oleh simpanan glikogen di bawah pengaruh progesteron fase luteal. Kedalam lapisan  yang telah disiapkan khusus inilah, blastokista berimplantasi dengan menggunakan enzim-enzim yang dikeluarkan oleh trofoblas, yang membentuk lapisan luar blastokista. Enzim-enzim ini mencerna jaringan endometrium yang kaya nutrien, melaksanakan tugas rangkap membuat lubang untuk implantasi sembari membebaskan nutrien untuk digunakan mudigah yang sedang berkembang.(5)
           
d)     Memelihara janin yang sedang tumbuh sampai janin dapat bertahan hidup di dunia luar (gestasi atau kehamilan), mencakup pembentukan plasenta, organ pertukaran antara ibu dan janinnya.
Uterus yang berongga dan berdinding tebal terutama berperan memelihara janin selama masa  perkembangannya dan mengeluarkannya pada akhir kehamilan. Kombinasi saling terkait antara jaringan ibu dan anak dibentuk berupa plasenta. Plasenta adalah organ pertukaran antara darah ibu dan janin serta juga bertindak sebagai organ endokrin kompleks sementara yang mengeluarkan sejumlah hormon yang esensial bagi kehamilan, yaitu Gonadotropin korion manusia, progesterone, dan estrogen.(5)
            Gonadotropin korion manusia mempertahankan korpu luteum kehamilan yang menghasilkan estrogen dan progesteron selama trimester pertama gestasi sampai plasenta mengambil alih fungsi ini pada dua trimester terakhir. Estrogen dan progesterone kadar tinggi merupakan hal esensial untuk mempertahankan kehamilan normal.(5)

e)      Melahirkan bayi (partus atau persalinan)
Saat persalinan, terjadi kontraksi ritmik miometrium dengan kekuatan, durasi, dan frekuensi yang meningkat untuk melaksanakan tiga tahap persalinan: pembukaan serviks, pelahiran bayi, dan pelahiran plasenta.(5)
Persalinan dipicu oleh hubungan timbal balik kompleks berbagai faktor ibu dan janin. Setelah kontraksi dimulai pada permulaan persalinan, tercipta suatu siklus umpan balik positif yang secara progresif meningkatkan kekuatannya. Sewaktu kontraksi mendorong janin, menekan serviks, sekresi oksitosin, yaitu suatu perangsang otot uterus yang kuat, meningkat secara refleks. Tambahan oksitosin ini menyebabkan kontraksi menjadi lebih kuat sehingga menyebabkan pelepasan oksitosin yang lebih banyak, dan demikian seterusnya. Siklus umpan balik positif ini secara progresif menguat sampai pembukaan serviks dan pelahiran selesai.(5)

f)       Memberi makan bayi setelah lahir dengan menghasilkan susu (laktasi)
Selama gestasi, payudara secara khusus dipersiapkan untuk laktasi. Peningkatan kadar estrogen dan progesteron plasenta, masing-masing mendorong perkembangan duktus dan alveolus di kelenjar mamaria.(5)
Prolaktin merangsang sintesis enzim-enzim yang esensial bagi produksi susu oleh sel epitel alveolus. Namun, kadar estrogen dan progesterone yang tinggi mencegah prolaktin mendorong produksi susu. Hilangnya steroid plasentas setelah persalinan memicu laktasi.(5)
Laktasi dipertahankan oleh penghisapan, yang memicu pelepasan oksitosin dan prolaktin. Oksitosin menyebabkan penyemprotan susu dengan merangsang sel mioepitel yang mengelilingi alveolus untuk memeras keluar susu melalui duktus. Prolaktin merangsang sekresi lebih banyak susu untuk mengganti susu yang disemprotkan keluar sewaktu bayi menyusui.(5)
 
Alat Reproduksi Wanita


ETIOLOGI

      Penyebab Infertilitas terbagi atas :
1    Penyebab pada Wanita
a)      Faktor Ovarium : Gangguan Ovulasi

Secara umum, 20-35% gangguan fertilitas disebabkan oleh karena gangguan ovulasi. Tidak terjadinya ovulasi (anovulasi) atau ovulasi yang jarang (oligo-ovulasi) menjadi penyebab dari sekitar 20-25% kasus infertilitas pada wanita atau sekitar seperlima dari kasus infertilitas pada wanita. Beberapa penyakit atau gangguan yang mungkin menyebabkan anovulasi adalah (7,9) :

-          Hypogonadothropic Hypogonadism
Abnormalitas sekresi Gonadotropin Releasing Hormon (GnRH) agonis biasanya berhubungan dengan rendahnya kadar estradiol, Follikel Stimulating Hormon (FSH), Luteinizing Hormone (LH). Kallman’s Syndrome adalah salah satu bentuknya yang merupakan penyebab anovulasi kongenital yang ditandai dengan defisiensi gonadotropin dan anosmia. Penyebab lain dari abnormalitas sekresi GnRH adalah tumor pituitary, nekrosis pituitary (Sheehan’s Syndrome), stress, serta olahraga dan penurunan berat badan yang berlebihan. Pemeriksaan lapangan pandang dan radiologi fossa pituitary diperlukan bila dicurigai adanya space occupying lesion pada pituitary.(7,9)

-          Normogonadothropic Hypogonadism
Sebagian besar wanita dengan normogonadothropic anovulation menderita PCOS (Polycystic Ovary Syndrome). Penyebab lainnya bisa karena hiperplasia adrenal kongenital, dan tumor ovarium yang mensekresikan androgen. Tiga kondisi terakhir biasanya muncul dengan disertai hirsutism dan memerlukan pemeriksaan detail serum testosterone, Dehydroepiandrostenedione sulphate (DHEAS) dan 17 hydroxy progesterone.(7)

PCOS sendiri menjadi penyebab 75% perempuan dengan gangguan anovulasi. Kondisi klinisnya sangat bervariasi, namun seseorang dapat didiagnosis PCOS bila terdapat 2 dari 3 hal berikut(7) :
                                                                         i.            Oligo- dan/atau anovulasi
                                                                       ii.            Tanda klinis dan/atau Tanda biokimia dari hiperandrogenism.
                                                                     iii.            Polikistic Ovarium
Dengan menyingkirkan penyebab endokrin berikut : Hiperplasi adrenal kongenital, tumor yang mensekresikan androgen, Cushing syndrome, Hiperprolaktinemia, dan disfungsi tiroid.(7)
-          Hypergonadothropic Hypogonadism
Amenorrhea dengan peningkatan serum FSH dan kadar estrogen yang rendah atau tidak terdeteksi merupakan tanda kegagalan ovarium. Penyebabnya antara lain : Sindrom Turner (XO), Mosaik Turner (XO, XX, XX) disgenesis gonad, gangguan autoimun, dan kemoterapi. Dalam banyak kasus, tidak diketahui apa penyebabnya. Sindrom Turner memiliki ciri : Karyotip 45 (XO), abnormalitas fenotip seperti perawakan yang pendek, webbing of the neck, shield chest and cubitus valgus. Pada Mosaik Turner (45X/46XX), ovulasi spontan dan menstruasi dapat terjadi.(7)

-          Hyperprolaktinemia
Peningkatan kadar prolaktin dapat mengganggu sekresi GnRH, menyebabkan anovulasi, amenorrhea, dan kadang-kadang galactorrhea, yang bersamaan dengan rendahnya kadar FSH dan estradiol.(7)
-           
b)      Faktor Servikal : Abnormalitas Interaksi Sperma-Mukus
3% gangguan infertilitas disebabkan oleh karena factor servikal.(7,9)
c)      Faktor Uterus : Abnormalitas anatomi dan fungsi (7)
d)     Faktor Tuba : Oklusi Tuba dan Adhesi Adnexa
20-25% penderita infertilitas disebabkan oleh penyakit pada tuba.(7,9)
e)      Peritoneum dan Pelvis Factor
Endometriosis (5-15%) dan salpingitis merupakan dua diantara penyebab terbanyak kasus infertilitas.(9,10)

2    Penyebab pada Pria
a)      Faktor Abnormalitas produksi sperma : Hypergonadotropik hypogonadism
b)      Faktor Abnormalitas Fungsi Sperma
c)      Obstruksi Sistem Duktus

3    Infertilitas Yang Tidak Bisa Dijelaskan Penyebabnya

Diagnosis infertilitas yang tidak bisa dijelaskan bila pasangan yang diperiksa dengan pemeriksaan standar infertilitas menunjukkan hasil yang normal. Pilihan terapi meliputi obervasi kehamilan dengan hubungan seks yang dijadwalkan, stimulasi ovarium dengan atau tanpa IUI, dan IVF(3). Hasil studi mendukung penggunaan clomiphene dengan inseminasi intrauterine sampai 4 siklus. Langkah berikutnya biasanya hMG (human menopausal gonadothropin) dengan inseminasi intrauterine untuk 3 siklus, jika tidak berhasil, maka perlu dilakukan IVF. (3)

 
 
Persentase Umum Etiologi Infertilitas(1)

 
Persentase Penyebab Gangguan Ovulasi(7)

Sumber Tambahan dari Bahan Kuliah FK Unhas

DIAGNOSIS

1    Anamnesis

a)      Anamnesis Terhadap Pria(7)
·         Tanyakan usia, pekerjaan, berapa lama tidak di rumah, lama waktu bersama pasangan, lama waktu infertilitas
·         Performa Sex : Frekuensi, Kemampuan untuk ejakulasi sampai di bagian atas vagina
·         Riwayat hubungan / pernikahan sebelumnya, pernah punya anak sebelumnya atau tidak
·         Riwayat Mumps dengan orchitis, cedera pada genitalia, operasi hernia atau varicocele, riwayat penyakit yang melemahkan kondisi fisik.

b)      Anamnesis Terhadap Wanita(7)
·         Tanyakan usia, pekerjaan, lama waktu bersama pasangan, penggunaan kontrasepsi atau pencegah kehamilan, riwayat aktivitas seksual sebelumnya.
·         Riwayat kehamilan sebelumnya, termasuk riwayat abortus dan kehamilan ektopik.
·         Riwayat Menstruasi : usia pertama menstruasi, siklus dan lamanya haid, dismenorrhea, nyeri ovulasi, riwayat perubahan siklus akhir-akhir ini.
·         Riwayat keputihan : karakteristik, jumlah, apakah bersamaan dengan iritasi dan nyeri tenggorokan.
·         Riwayat penyakit sebelumnya, terutama penyakit inflamasi pelvis (PID), diabetes, penyakit ginjal.
·         Riwayat operasi, terutama daerah abdomen atau pelvis
·         Frekuensi koitus, permasalahan, ketepatannya dengan masa subur.
·         Pemeriksaan sebelumnya atau riwayat terapi infertilitas sebelumnya.

2    Pemeriksaan Fisis
a)      Pemeriksaan Pria(4) :

·         Kondisi fisik umum
·         Pemeriksaan Genitalia, Hipospadia
·         Palpasi testis, nilai jumlah, ukuran, dan konsistensi. Ukuran standar testis bisa dilhat di gambar di bawah

       
 
Standardisasi Ukuran Testis(1)

b)      Pemeriksaan Wanita(7) :

·         Pemeriksaan Fisis umum, menilai pertumbuhan fisik, menilai ada/tidaknya gangguan endokrin
·         Pemeriksaan Abdomen : bekas luka, kekakuan otot, massa
·         Pemeriksaan Vagina : kondisi introitus, ukuran dan mobilitas uterus, pembesaran uterus, pembesaran ovarium

3    Pemeriksaan Lanjutan

a)      Analisis Semen

Sampel dikumpulkan dengan cara meminta orang yang akan diperiksa melakukan masturbasi. Spesimen masturbasi dikumpulkan dan diperiksa paling lambat 2 jam setelah dikumpul. Spesimen semen yang dikumpul tidak boleh berasal dari hasil ejakulasi intercourse walaupun menggunakan kondom. (7)

Motilitas sperma sangat penting dalam proses fertilisasi sehingga harus dinilai. Dianggap normal bila motilitas nya lebih dari 50% dalam waktu 1,5 jam. Jumlah sel sperma yang dihasilkan minimal 20 juta per milliliter cairan sperma dengan jumlah total tidak kurang dari 100 juta. Kesuburan akan berkurang sangat progresif bila jumlahnya kurang dari kadar diatas. (7)

Dalam kasus oligosperma/oozospermia berat, harus dicari penyebabnya. Bisa jadi hal ini disebabkan karena kelainan kromosom seperti pada sindrom klinefelter (XXY), Hipogonadism primer dimana kadar Hormon Gonadotropin sangat tinggi, Hipogonadism sekunder dimana hormon gonadotropin sangat rendah, atau bisa juga disebabkan oleh sekresi prolaktin yang berlebihan yang biasanya terjadi karena tumor pituitari. Penyebab lainnya adalah karena cacat congenital seperti : tidak adanya vas deferens, atau obstruksi pada epididimis. Ringkasan interpretasi analisis semen dapat dilihat dalam tabel dibawah. (7)

Objek Penilaian
Hasil
Volume
2-5 ml
Waktu Liquefaksi
Rentang 30 menit
Jumlah Sel Sperma
20-150 juta sel/ml
Motilitas
Ø  50 % motilitas dalam 1,5 jam
Morfologi Sperma
Ø  10 % Dalam Bentuk Normal


b)      Basal Temperature Chart

Dilakukan dengan merekam catatan temperature basal wanita dalam masa 3 bulan. Sangat bagus bila dilakukan sesaat setelah bangun pagi sebelum beranjak dari tempat tidur. Secara teori, peningkatan kadar progesteron akan meningkatan suhu tubuh 0,3-0,50C dalam rentang waktu 12 jam ovulasi. Namun, hubungan antara suhu tubuh dengan dengan ovulasi agak sukar diamati bila ovulasi yang terjadi tidak teratur. Juga, hal lain bisa mempengaruhi hasil pengukuran suhu seperti flu, ritme biologis yang tidak teratur pada tenaga medis yang habis tugas malam, dan lainnya. Sehingga tes ini sangat sukar untuk divalidasi. Oleh karena itu, saat ini tes seperti ini sudah mulai ditinggalkan. (7,11)

c)      Test Prediksi Ovulasi

Tes dilakukan setiap hari dengan menggunakan beberapa tetes urin untuk mendeteksi peningkatan kadar LH. Kadar LH yang tinggi atau pemeriksaan dianggap positif bila muncul perubahan warna pada stik tes. Bila positif, maka diketahui bahwa wanita yang diperiksa akan mengalami ovulasi dalam 36 jam. (7)

Tes ini sangat membantu pada pemeriksaan wanita dengan siklus haid yang teratur. Namun, pada wanita dengan siklus haid yang tidak teratur misalkan pada penderita PCOS, hasil tes ini cenderung tidak valid karena pada penderita PCOS bisa terjadi peningkatan LH pada fase folikuler tanpa adanya kematangan folikel yang matang. (7)

d)     Test Patensi Tuba

Adanya obstruksi pada tuba ditandai dengan adanya gambaran hambatan (blockage) pada pemeriksaan histerosalpingografi menggunakan zat radioaktif. (7)

Patensi tuba juga dapat dites melalui laparoskopi. Larutan methylen blue diinjeksikan melalui via kanula pada kanalis servikalis. Amati bagian yang terwarnai. Tuba dianggap paten bila larutan tertumpah sampai keluar fimbria tuba dan masuk ke cavum douglasi. Obstruksi tuba dapat diketahui bila larutan tidak tumpah. (7)

e)      Test Hormon

Kadar serum progesteron pada hari ke 21-23 (dengan siklus 28 hari) meningkat sampai 10 kali (30 ng/ml) dibanding hari lainnya jika terjadi ovulasi. Luteinizing hormone (LH), Follicle stimulating hormone (FSH), testosterone (bila dicurigai PCOS) harus diambil pada hari 3-8 siklus. (7)

Kadar prolaktin harus diukur untuk menyingkirkan kemungkinan mikroadenoma kelenjar pituitari. Bila kadarnya diatas 1000 µu/l bermakna signifikan dan harus dilakukan pemeriksaan CT-Scan Fossa Pituitari. (7)

f)       Ultrasound

Pemeriksaan USG pelvis, terutama transvaginal, memberikan gambaran ovarium dan uterus yang sangat bagus jika dicurigai patologi seperti PCOS.(7)


PENATALAKSANAAN

Sekitar 25-30% wanita yang mencari rekomendasi pengobatan infertilitas mengalami kehamilan ketika investigasi dan terapi masih sementara dilakukan. Ada beberapa terapi yang terbukti sukses dapat dilakukan sesuai dengan kondisi temuan terhadap penderita.(7)

1    Terapi Permasalahan Koitus

Himen yang masih intak harus dihilangkan atau diperbesar. Vaginal Septum harus dhilangkan walaupun agak sulit. Wanita harus diajarkan cara menggunakan dilator vagina dan hal ini bisa membantu meningkatkan rasa percaya dirinya. Penggunaan lubrikan saat koitus juga dapat membatu. (7)

2    Terapi Lesi Pada Uterus

Melakukan tindakan kuretase pada pengangkatan polip uterus yang masih kecil sering berhasil. Miomektomi harus dilakukan bila jaringan fibroid menutupi tuba fallopi. (7)

3    Terapi Lesi Pada Tuba

Berbagai macam tindakan operasi dapat dilakukan untuk mengembalikan patensi dan fungsi tuba jika tuba rusak karena proses infeksi (biasanya diakibatkan oleh Chlamydia). Beberapa tindakan operatif yang dapat dilakukan adalah(7) :

a)      Salpingostomi dimana ujung fimbria dibuka dan dibiarkan tetap terbuka.
b)      Reimplantasi tuba dimana isthmus di blok. Bagian tengah tuba dibebaskan dan di reimplantasi ke dalam cavum uteri.
c)      Salpingolisis dimana tuba fallopi dibebaskan dari adhesi dengan memotong perlengketan tersebut.
d)     Reanastomosis Tuba Fallopi. Tindakan ini dilakukan dengan mengambil jaringan tuba yang tertutup dan kemudian menyambung lagi ujung-ujung tuba yang dipotong tersebut.
Tindakan pembedahan sering memberikan hasil yang mengecewakan karena(7) :
a)      Patensi tuba bisa dikembalikan namun tuba bisa menjadi sangat kaku sehingga menghambat peristaltic
b)      Infeksi bisa mengakibatkan tuba terfiksasi pada organ lain sehingga ujung tuba sukar untuk bermanuver.
c)      Pemendekan ukuran tuba menyebabkan tidak siapnya endometrium untuk menerima hasil fertilisasi.
Bagi sebagian besar wanita dengan penyakit tuba fallopi, In Vitro Fertilization (IVF) memberikan angka keberhasilan kehamilan yang paling baik. (7)

4    Disfungsi Ovulasi

          Hiperprolaktinemia bisa diterapi dengan meggunakan bromokriptin atau Cabergoline. Ketika prolaktin kembali normal, maka akan terjadi menstruasi, dan pembuahan normal pun akan terjadi. (7)
            Pada kasus kegagalan fungsi ovarium baik primer maupun sekunder, akan menunjukkan peningkatan kadar FSH dan penurunan kadar estrogen. Pada kasus ini, tidak dimungkinkan dilakukan Induksi ovulasi karena tidak ada oosit, namun pasien bisa diberikan terapi sulih estrogen. (7)
          Kegagalan ovulasi dengan kadar FSH dan LH yang rendah dapat diterapi dengan menggunakan gonadotropin. Pemberian terapi ini harus dimonitor dengan menggunakan USG untuk mencegah terjadinya multipel ovulasi yang bisa mengakibatkan kehamilan ganda. Dalam praktek, 75 IU FSH diberikan setiap hari pada hari ke-2 dan ke-3 siklus dengan dosis yang dinaikkan setiap minggu berdasarkan jumlah dan ukuran folikel yang dilihat berdasarkan hasil pemeriksaan USG. Jika hasil terapi bagus, berikan human Chorionic Gonadotropin (hCG) secara injeksi yang akan berperan seperti LH surge. Ketika tercapai dosis terapi yang memuaskan, maka bisa dilanjutkan untuk digunakan pola dosis yang sama dalam 6 kali terapi atau sampai tercapai kehamilan. (7)
              Pada penderita PCOS, bisa diberikan terapi Clomiphene Citrate. Terapi diberikan dengan dosis 50 mg pada hari ke-3 siklus menstruasi dan ukur kadar progesterone pada hari ke-21 untuk mengkonfirmasi terjadinya ovulasi. Jika terjadi ovulasi, maka ulangi terapi sampai 6 bulan atau sampai terjadi kehamilan. Jika tidak berhasil, maka tingkatkan dosis dengan dosis maksimal 150 mg per hari. Terapi ini beresiko perkembangan folikel multiple yang mengakibatkan terjadinya kehamilan ganda (5-10%).(7)



8    Terapi Khusus Penderita Pria

Jika didapatkan bahwa pria berperan dalam diagnosa infertilitas maka lakukan terapi dalam 2 fase seperti berikut :

a)      Fase 1 : Terapi non-Invasif

Fase ini dilakukan sekurang-kurangnya selama 3 bulan. Dua spesimen semen harus diperiksa untuk menentukan jumlah sperma. Pada fase ini, beberapa aspek gaya hidup perlu dirubah seperti : Olahraga yang berlebihan, merokok yang berlebihan, konsumsi alcohol yang berlebihan, control diabetes yang jelek, hipertensi, dan pre obesitas. (7)

Jika terjadi peningkatan suhu skrotum, maka gunakan celana “boxer” agar skrotum terganutng sehingga bisa mendapatkan suhu yang lebih dingin. Waktu yang digunakan untuk berhubungan juga perlu dibicarakan sehingga hubungan dilakukan saat masa ovulasi terjadi. Beberapa hari masa “libur” berhubungan akan membantu mendorong peningkatan jumlah hitung sel sperma. (7)

Varicocoele yang menyebabkan peningkatan temperatur skrotum dan duktus efferent dapat ditangani dengan melakukan ligasi. Tiga per empat pria yang medapatkan terapi ini akan mengalami peningkatan hitung jumlah sel sperma. (7)

b)      Fase 2 : Terapi spesifik

Terapi spsesifik diberikan berdasarkan hasil temuan yang didapatkan. Rendahnya nilai hitung sel sperma dengan kadar FSH dan testosteron yang rendah merupakan indikasi untuk dberikan terapi hormonal. (7)

Hiperprolaktinemia jarang terjadi pada pria, namun jika terjadi bisa diberikan terapi menggunakan bromocriptine. (7)

Impaired Infertilitas biasanya berkaitan dengan terjadinya prostatitis kronik. Jika ditemukan, maka pemberian antibiotik dosis rendah jangka panjang akan menghilangkan penyebab ini (Eritromicin 250 mg, 2 kali sehari, selama 1 bulan). (7)

Cuci sperma (Sperm Washing) memiliki beberapa hasil yang bervariasi. Sperma yang diejakulasikan dicuci di dalam Fosfat Buffered Saline dan disuspensi untuk inseminasi ke dalam uterus. Pasangannya biasanya diterapi dengan clomiphene atau FSH untuk meningkatkan oosit yang matur sehingga meningkatkan peluang terjadinya konsepsi. Resiko kehamilan ganda sekitar 10% dan Sindrom overstimulasi ovarium sebesar 1%.(7)

Secara umum, penatalaksanaan terapi pada pria menunjukkan hasil yang mengecewakan dengan angka keberhasilan antara 20-40%. Pengenalan teknik konsepsi yang dibantu sangat mengubah hasil terapi ini. (7)
9    Fertilisasi Artifisial (Assisted Conception)
Metode fertiliasasi buatan telah semakin sering digunakan. Tercatat lebih dari 10.000 anak telah lahir menggunakan metode ini. Teknik pembuahan buatan telah menerima media tertutup tetapi harus dianggap sebagai salah satu manajemen infertilitas, terutama bagi mereka yang tidak dapat mengirimkan sperma atau sel telur bersamaan dengan tuba fallopi karena kerusakannya atau tidak adanya tuba atau abnormalitas sperma. (7)

Pasien yang mengikuti program merupakan pasien dengan usia dibawah 40 tahun dan memiliki kondisi hubungan yang baik, tidak sedang mengidap penyakit tertentu atau gangguan psikologi dan wanita harus memiliki uterus yang normal. (7)



a)      In Vitro Fertilization

Sebelum proses dimulai, oosit harus tersedia. Biasanya siklusi menstruasi dirangsang dengan gonadothropin yang diikuti terapi analog GnRH (Gonadothropic Releasing Hormone). hCG diberikan untuk menstimulasi ovulasi. (7)

Lalu, oosit diaspirasi melalui posterior fornix atau vesica urinaria yang dipandu menggunakan USG. Biasanya terdapat beberapa (3-15) oosit hasil terapi stimulasi sebelumnya. (7)

Setelah itu, oosit dicampur cairan semen dari suami yang diperoleh melalui masturbasi ke dalam media kultur khusus. Pembuahan berlangsung secara in vitro dan dalam kondisi suhu dan gas atmosfir yang diatur secara khusus. Sel telur yang telah membelah hingga 4-8 sel akan dimasukkan ke dalam uterus menggunakan kanula dengan hati-hati. Sektar 2-3 buah sel telur yang telah dibuahi akan dimasukkan. (7)

Progesterone atau hCG diberikan sesaat setelah penempatan embrio sampai usia kehamilan 8-10 minggu atau saat terjadi menstruasi bila tidak terjadi konsepsi. (7)

Angka keberhasilan konsepsi pada teknik ini antara 20-30% per siklus. Keberhasilan dinilai berdasarkan adanya janin hidup bukan berdasarkan berhasilnya implantasi embrio hasil pembuahan, atau berdasarkan pemeriksaan hCG. Angka kelahiran pada teknik ini dilaporkan 20% di UK. (7)

b)      Gamete Intra-Fallopian Tube Transfer (GIFT)

Bila metode konvensional gagal, maka bisa digunakan teknik ini. Oosit diperoleh melalui tindakan laparoskopi dengan anestesi umum. Sperma yang telah disiapkan dimasukkan ke dalam tuba fallopi menggunakan laparoscop dan oosit diletakkan dalam tuba yang sama. Prosedur ini memerlukan waktu setengah jam. Angka keberhasilan sedikit lebih rendah dari teknik IVF sehingga mulai jarang dilakukan. (7)

c)      Zygote Intra Fallopian Transfer (ZIFT)

Pada teknik ini, sel telur yang telah dibuahi diletakkan ke dalam tuba fallopi 2 hari setelah pembuahan terjadi. Teknik ini sangat jarang dilakukan. (7)

d)     In Utero Insemination (IUI)

Semen yang telah dicuci di injeksikan ke dalam cavum uterus untuk bertemu dengan oosit yang terjadi secara alami. (7)

e)      Direct Injection of Sperm Into Oocyte (Intracytoplasmic Sperm Injection / ICSI)

Tindakan ini memiliki angka kesuksesan yang sama dengan IVF. Sperma dapat diambil dari epididimis atau testis bila terjadi azoospermia. (7)

f)       Inseminasi Buatan

Bila pria infertile, inseminaasi dengan menggunakan semen donor diperlukan. Angka keberhasilan antara 15-40% per ovulasi. (7)

Fasilitas Bank Sperma harus tersedia dengan sampel dari donor berusia muda dan terbukti subur. Pencocokan donor berdasarkan tinggi badan, warna rambut, dan ras dilakukan oleh dokter yang bertugas dalam tindakan DI. Setiap sampel donor hanya bisa digunakan untuk 6 pasangan. (7)

Sampel dihasilkan menggunakan metode masturbasi dan dbagi-bagi ke dalam beberapa tabung dengan masing-masingnya berisi 0,5 cc sampel sehingga setiap donor dapat menghasilkan 6-10 tabung dengan beberapa kali ejakulasi. Tabung-tabung ini disimpan dalam nitrogen cair yang di cek setiap 2 tahun. (7)

Penggunaan semen yang masih baru lebih baik dalam keberhasilan kehamilan daripada penggunaan semen yang dibekukan. Salah satu hal yang paling ditakutkan dari Inseminasi buatan adalah adanya resiko kontaminasi dari virus HIV. (7)

 
Tabel Diagnostik dan Tatalaksana Infertilitas(2)


 PROGNOSIS
            Progmosis sangat bergantung kepada usia dan pemilihan terapi yang tepat untuk pasien. Misalkan pada terapi IVF, angka kesuksesan kelahiran pada wanita usia 41 tahun atau lebih hanya 10,5%. Secara rinci bisa dilihat pada tabel di bawah ini(11) :



Table In Vitro Fertilization Procedures by Maternal Age Group and Infertility Diagnosis
IVF procedures (with and without ICSI) by age group and cause of infertility when there is no male factor infertility
2000 IVF procedures
No.of
retrieval
Canceled
cycles (%)
Transfers per
retrievals (%)
No.of
pregnancies
No.of
deliveries
Age of women
    Women<35
17,712
10.3%
94.4%
7,422
6,495
    Women 35–37
9,121
14.9%
94.2%
3,473
2,901
    Women 38–40
7,582
20.1%
93.4%
2,308
1,761
    Women >40
5,022
25.3%
90.1%
896
528
IVF, in vitro fertilization. From ASRM/SART registry 2000 results. Fertil Steril 2004;81:1207 220.


 REFERENSI

1.      Bhattacharya, Siladitya. Infertility : Dewhurst’s Textbook of Obstetrics and Gynaecology. 7th ed. Oxford, Blackwell Publishing, 2007; p 440-60
2.      Gibbs, Ronald S. Infertility ; Danforth’s Obstetrics and Gynecology. 10th ed. New York. Lippincott Williams and Wilkins, 2008 : p 705-15
3.      DeCherney, Alan H, et al. Infertility : Current Diagnosis and Treatment Obstetric & Gynaecologic. 10th ed. New York. The McGraw-Hill Publishing, 2007
4.      Anonymous. “Infertility definition and Terminology”. 21 Februari 2016 http://www.who.int/reproductivehealth/topics/infertility/definitions/en/
5.      Sherwood, Lauralee. Reproduksi : Fisiologi Manusia – Dari Sel Ke Sistem. 6th ed. Jakarta. EGC, 2007; hal 811-68
6.      Puscheck, Elizabeth E, et al. Infertility. 21 Februari 2016. http://emedicine.medscape.com/article/274143-overview#showall
7.      Hamilton-Fairley, Diana. Subfertility : Lecture Notes – Obstetric Gynaecology. 2nd ed. Oxford, Blackwell Publishing, 2007; p 38-45
8.      Mc. Garry, Kelly A. Infertility : The 5 Minute Consult Clinical Companion to Women’s Health. 1st Ed. New York. Lippincott Williams and Wilkins, 2007
9.      Pernoll, Martin L. Infertility and Related Issue : Handbook of Obstetrics and Gynecology.10th ed. New York. The McGraw-Hill Publishing, 2001 : p 781-97
10.  Berek, Jonathan S. Berek & Novak’s Gynecology. 14th ed. New York. Lippincott Williams and Wilkins, 2007; p
11.  Speroff, Leon, Marc A Fritz. Clinical Ginecologic Endokrinology and Infertility.7th ed. New York. Lippincott Williams and Wilkins, 2005



NB : Format tidak sesuai dengan format karya tulis, tapi menyesuaikan dengan kemudahan posting di blog.

No comments:

Post a Comment

Post Bottom Ad

Responsive Ads Here

Pages