Penyakit Arteri Perifer Bagian 1 - Catatan Dokter

Post Top Ad

Responsive Ads Here

Penyakit Arteri Perifer Bagian 1

Share This
Sumber(4)
DEFINISI

Penyakit Arteri Perifer atau Peripheral Arterial Disease/PAD) adalah gangguan klinis berupa stenosis maupun oklusi di aorta atau di arteri pada tungkai(1). Dalam refereni lain, Penyakit arteri perifer adalah gangguan berupa obstruksi aliran darah ke ekstremitas inferior maupun superior.(2)


EPIDEMIOLOGI

Prevalensi penyakit sangat bervariasi tergantung studi populasi, metode diagnostik yang digunakan. Kebanyakan studi epidemiologi menggunakan pengukuran yang non-invasif, Ankle Brachial Index (ABI) untuk mendiagnosis penyakit ini.(2)


Prevalensi PAD berdasarkan abnormal nilai ABI, mempunyai rentang dari sekitar 4% diantara yang berusia 40 tahun hingga 15%-20% diantara yang berusia 65 tahun atau lebih. Pada beberapa studi, prevalensi PAD lebih besar pada pria daripada wanita, dan lebih besar pada orang kulit hitam daripada orang kulit putih yang non-hispanik.Berdasarkan MESA (Multi Ethnic Study of Atherosclerosis), peluang berkembangnya penyakit PAD 1,47 kali lebih tinggi pada kulit hitam daripada orang kulit putih non-hispanik. Secara keseluruhan, data ini mengindikasikan 8-10 juta orang di USA mengalami PAD.Secara umum, hanya 10%-30% pasien PAD yang mengalami klaudikasio. Pada populasi usia > 40 tahun, prevalensi klaudikasio berkisar antara 1%-4,5%. Insidensi Critical Limb Ischemia pada pasien PAD diperkirakan antara 400-450 per sejuta populasi per tahun. Prevalensi dan Insidensi klaudikasio meningkat berdasarkan usia dan lebih tinggi pada pria daripada pada wanita. Insidensi amputasi berkisar antara 112-250 per sejuta populasi per tahun.(2) 


FAKTOR RESIKO(2)

Faktor yang tidak bisa dimodifikasi

Usia. (penjelsan prevalensi bisa dilihat dipenjelasan sebelumnya). 

Faktor yang bisa dimodifikasi :

1. Rokok

 Data dari sebuah studi observasi menunjukkan bahwa resiko PAD meningkat 2 hingga 3 kali lebih besar pada perokok daripada non-perokok. Diperkirakan 84%-90% pasien PAD yang mengalami klaudikasio merupakan perokok atau pernah merokok. Progresifitas penyakit ke Critical Limb Ischemia dan Amputasi lebih memungkinkan dialami pasien yang tetap merokok ketimbang pasien PAD yang berhenti merokok. Merokok bahkan bisa meningkatkan resiko PAD lebih besar daripada CAD (Coronary Arteri Disease).

2. Diabetes Mellitus

Pasien dengan komorbid Diabetes Mellitus sering mengalami PAD yang berat dan luas serta memiliki kecenderungan terjadinya kalsifikasi arteri. Resiko PAD pasien 2 kali hingga 4 kali lebih besar pada penderita Diabetes Mellitus daripada orang-orang yang tidak menderita Diabetes Mellitus. Diantara pasien, pasien PAD dengan Diabetes Mellitus memiliki kemungkinan amputasi lebih besar daripada pasien PAD non-diabetes.

3. Dislipidemia

Di kebanyakan studi, peningkatan kolesterol total maupun LDL memiliki peningkatan resiko PAD dan klaudikasio.
4. Hipertension 
5. Chronic Kidney Disease
6. Resistensi Insulin 
7. C-Reactive Protein  
 

Tabel Odd Ratio PAD


 PATOFISIOLOGI

Seara umum, PAD terjadi karena ketidakseimbangan antara suplai sirkulasi (mengandung nutrien dan oksigen jaringan) terhadap kebutuhan oksigen dan nutrisi otot rangka.(2) Lesi segmental menyebabkan stenosis atau oklusi yang terlokalisir pada pembuluh darah sedang dan besar. Mekanisme terjadinya lesi bisa berupa : plak atherosklerosis dengan deposisi kalsium, penipisan tunika media, kerusakan merata otot dan serat elastis, fragmentasi lamina elastis interna, dan trombus yg tersusun oleh platelet dan fibrin. Daerah utama yang biasa terkena adalah(1) :
  • Aorta Abdominal dan Arteri Iliaka (30% diantara pasien yang menunjukkan gejala PAD)
  • Arteri Femoralis dan Popliteal (80%-90% diantara pasien yang menunjukkan gejala PAD)
  •  Pembuluh yang lebih distal termasuk arteri tibialis dan peroneal (40%-50% diantara pasien yang menunjukkan gejala PAD)
Lesi aterosklerotik terjadi khususnya pada titik-titik cabang arteri, lokasi peningkatan turbulensi, pengalihan tegangan geser (altered shear stress), dan cedera intima. Keterlibatan pembuluh darah distal paling sering terjadi pada lansia dan pasien dengan Diabetes Mellitus.(1)

Klaudikasio intermittent terjadi ketika kebutuhan oksigen otot rangka saat beraktivitas melebihi suplai yang dihantarkan ke otot rangka yang menyebabkan akumulasi laktat dan metabolit yang merangsang aktivasi reseptor neuron sensoris lokal. Aliran darah dan konsumsi oksigen ke kaki normal saat beristirahat, namun lesi obstruktif membatasi aliran darah dan suplai oksigen sehingga kebutuhan metabolisme otot selama latihan melampaui pasokan oksigen dan nutrisi yang tersedia.(2)

Pasien dengan "Critical Limb Ischemia" secara khas mengalami lesi multipel oklusi yang sering mengenai arteri proksimal dan distal tungkai. Akibatnya, dalam kondisi istirahat pun, suplai oksigen dan nutrisi tidak mencukupi kebutuhan ekstremitas.(2)

Penentu utama suplai darah yang tidak cukup untuk ekstremitas adalah lesi yang membatasi aliran saluran arteri. Aliran melalui arteri berbanding lurus dengan tekanan perfusi dan berbanding terbalik dengan resistensi pembuluh darah. Jika aterosklerosis menyebabkan stenosis, aliran melalui arteri berkurang, seperti yang dijelaskan dalam persamaan Poiseuille ini :


P = Gradien Tekanan di daerah Stenosis, radius lumen sisa, η adalah viskositas darah, dan l adalah panjang pembuluh yang dipengaruhi oleh stenosis
  
Ketika keparahan lesi stenosis meningkat, aliran menjadi semakin berkurang. Tekanan gradien yang melintasi daerah stenosis meningkat secara nonlinear, menekankan faktor penting stenosis pada laju aliran darah yang tinggi. Biasanya, adanya gradien tekanan darah saat istirahat bila stenosis menyebabkan berkurangnya diameter lumen lebih dari 50% sehingga terjadi distorsi aliran dan hilangnya energi kinetik. Stenosis yang tidak menyebabkan gradien tekanan pada saat istirahat, bisa terjadi pada saat exercise dimana pada saat exercise terjadi peningkatan tekanan aliran darah akibat peningkatan cardiac output dan penurunan resistensi vaskular. Dengan demikian, ketika aliran darah yang melewati daerah stenosis meningkat, maka tekanan perfusi di daerah distal akan menurun. Ketika kebutuhan metabolisme akibat exercise melebihi suplainya, maka metabolit lokal (termasuk adenosin, nitrat oksida, kalium dan ion hidrogen) akan menumpuk, dan arteri perifer ber-dilatasi. Tekanan perfusi kemudian semakin menurun karena hambatan aliran akibat stenosis. Selain itu, tekanan intramuskular akan meningkat selama exercise dan dapat melebihi tekanan arteri distal sehingga terjadi oklusi arteri dan menyebabkan aliran darah terhenti. Aliran darah melalui pembuluh kolateral kadang dapat memenuhi kebutuhan metabolisme otot rangka saat istirahat, namun mengalami insuffisiensi saat exercise.(2)

Kelainan fungsional dalam reaktivitas vasomotor juga dapat menyebabkan terganggunya aliran darah. Kemampuan vasodilator pada arteri pasien dengan aterosklerosis perifer akan mengalami penurunan. Normalnya, arteri akan ber-dilatasi terhadap rangsangan farmakologis dan biokimia, seperti asetilkolin, serotonin, trombin, dan bradikinin, serta shear stress yang disebabkan oleh peningkatan aliran darah. Respon vaodilator ini sebagai hasil pelepasan substansi biologis aktif dari endotelial terutama nitrat oksida (Baca Penjelasan Mengenai Endotel Vaskular disini). Pada orang yang sehat, relaksasi vaskular yang terjadi setelah adanya aliran yang bersifat stimulus, seperti imbas exercise, dapat mempermudah suplai darah ke otot yang terlibat saat exercise. Kegagalan vasodilatasi mencegah peningkatan suplai darah otot karena penurunan nitrat oksida endotelium dapat mengakibatkan hiperemis volume darah yang terjadi setelah adanya stimulus iskemik. Tidak diketahui apakah adanya abnormalitas fungsi vasodilator sehubungan dengan prostasiklin, adenosin, atau saluran ion yang abnormal pada pasien yang mengalami aterosklerotik arteri perifer. Zat vasokonstriktor endogen, seperti prostanoids dan lipidmediators lainnya, trombin, serotonin, angiotensin II, endotelin, dan norepinephrine, dapat mengganggu vasodilatasi.(2)

Perbandingan Arteri Normal dan Arteri PAD
Kelainan pada mikrosirkulasi berkontribusi terhadap patofisiologi Critical Limb Ischemia. Pasien dengan Iskemik tungkai yang parah mengalami penurunan perfusi kapiler di kulit. Penyebab potensial lain dari penurunan perfusi kapiler dalam kondisi ini termasuk penurunan deformabilitas sel darah merah, adhesivitas leukosit yang meningkat, agregat platelet, fibrinogen, trombosis mikrovaskular, vasokonstriksi yang berlebihan, dan edema interstitial. Tekanan intravaskuler mungkin juga berkurang karena dilatasi prekapiler arteriol akibat pelepasan metabolit vasoaktif secara regional.(2)
 
Struktur Otot Rangka dan
Fungsi Metabolik 
Pemeriksaan elektropsikologi dan histopatologis telah menemukan bukti denervasi aksonal parsial dari otot rangka pada kaki yang terkena PAD. Pada otot pasien PAD juga terdapat usaha tubuh untuk mempertahankan serat otot tipe I (serat otot yang bersifat slow-twitch oksidatif), namun serat otot tipe II, atau glikolitik, serat otot fast-twitch di tulang pasien akan hilang. Hilangnya serat otot tipe II akan mengakibatkan penurunan kekuatan otot dan berkurangnya kapasitas exercise otot. Otot rangka di bagian distal PAD, akan mengalami metabolisme anaerobik lebih cepat dari kondisi normal selama exercise, dan berlanjut terus sampai penghentian exercise. Pasien dengan klaudikasio akan mengalami peningkatan pelepasan laktat dan akumulasi acylcarnitines selama exercise dan memperlambat kinetika desaturasi oksigen, menunjukkan metabolisme oksidatif yang tidak efektif. Selain itu, akan terjadi delayed waktu recovery aktivitas mitokondria, phosphocreatine, dan adenosin trifosfat pada otot-otot betis pasien PAD, yang dinilai setelah submaximal exercise menggunakan magnetic resonance spectroscopy.(2)


Secara sederhana, mekanisme patofisiologis PAD tercantum di tabel berikut :





GAMBARAN KLINIS

Cardinal sign pada pasien PAD adalah klaudikasio intermittent dan nyeri saat istirahat (rest pain).(2) Kurang dari 50% pasien PAD bersifat simptomatik, namun kebanyakan mengalami gangguan jalan.(1) Klaudikasio diartikan sebagai rasa nyeri, rasa sakit, kram, mati rasa, rasa penat pada daerah otot, yang terjadi selama exercise, biasanya saat berjalan, dan berkurang saat istirahat.(1,2,3)Pasien PAD biasanya lebih lambat berjalan dan memiliki tingkat enduransi yang lebih rendah ketimbang orang normal.(2)Lokasi terjadinya klaudikasio merupakan bagian distal dari daerah yang mengalami oklusi. Sebagi contoh, klaudikasio di daerah betis merupakan manifestasi dari adanya stenosis pada arteri femoralis atau popliteal.(1,2)Otot gastrocnemius membutuhkan lebih banyak oksigen saat berjalan daripada otot tungkai lainnya sehingga paling sering dikeluhkan pasien. Klaudikasio pada daerah pergelangan dan telapak kaki merupakan manifestasi dari penyakit arteri di daerah tibia dan peroneal.Stenosis di daerah arteri subclavia, axilaris, dan brachialis, akan menyebabkan klaudikasio di daerah bahu, bisep, dan lengan. Gejala akan berhenti beberapa menit setelah penghentin aktivitas.(2)


Sumber(5)



Beberapa pertanyaan telah dirancang untuk menilai klaudikasio dan tingkat keparahannya. The Rose Questionaire dibuat untuk mendiagnosis angina dan klaudikasio intermittent yang dikembangkan berdasarkan studi epidemiologi. Beberapa pertanyaan yang ditanyakan seperti apakah pasien mengalami nyeri pada betis saat sedang berjalan atau terjadi pada saat istirahat, saat berjalan biasa atau saat berjalan cepat, atau saat mendaki. Ada beberapa modifikasi dari bentuk kuesioner ini seperti Edinburgh Claudication Questionnaire dan The San Diego Claudication Questionnaire yang lebih sensitif dan spesifik dimana dilakukan penilaian berdasarkan jarak jalan, kecepatan jalan, dan sifat gejala.Instrumen lain yang bisa digunakan adalah The Walking Impairment Questionnaire yang menanyakan beberapa pertanyaan dan dinilai menggunakan skoring yang didasarkan pada jarak jalan, kecepatan jalan, dan sifat gejala.



Referensi :

1. Loscalzo, Joseph. 2010. Harrison’ Cardiology. New York : Mc Graw-Hill. page 454-457
2. Bonow, Robert O. Braunwald’ Heart Disease - A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th Edition.2012.Philadelphia : Elsevier. page 1338-1351
3. O’Rouke, Robert A, etc. Hurst The Heart–Manual Of Cardiology, 10th Edition. 2001. New York : Mc Graw-Hill. page 721-724
4. Anonym (2012). Know the Signs of Peripheral Artery Disease. Tersedia www.nextavenue.org/article/2012-02/know-signs-peripheral-artery-disease [1-3-2015]
5. Anonym. Peripheral Artery Disease. Tersedia www.varismerkezi.com.tr/eng/peripheral-artery.asp. [1-3-2015]

No comments:

Post a Comment

Post Bottom Ad

Responsive Ads Here

Pages